L'errore più costoso nella cura della disfunzione erettile non è scegliere il farmaco sbagliato. È iniziare una terapia prima di sapere che cosa si sta curando.
Gli uomini che passano da un inibitore della PDE5 all'altro senza risultati spesso non sono casi di fallimento della terapia. Spesso sono casi di fallimento della valutazione. La prima prescrizione, spesso, è arrivata senza alcun accertamento significativo. Poteva esserci un problema ormonale, una condizione metabolica o una carenza nutrizionale che agiva in silenzio, sullo sfondo. La colpa è stata data al farmaco. La fiducia nella terapia è svanita.
Una valutazione accurata fa due cose. Individua le cause che si possono trattare direttamente, a volte in modo reversibile. E fa sì che, quando la terapia inizia, parta nelle condizioni migliori per funzionare.
Questa pagina traccia la mappa completa degli accertamenti diagnostici: dal colloquio clinico agli esami del sangue previsti dalla maggior parte degli iter diagnostici, dagli esami che molti iter tralasciano alle indagini specialistiche riservate a situazioni specifiche, fino a un breve racconto di ciò che questa branca della medicina ha tentato in passato e del perché è andata oltre.
Quali esami si fanno per la disfunzione erettile?
Che cosa cerco davvero di stabilire
Il colloquio clinico: perché parlare è il primo esame
La storia clinica che raccolgo quando vieni da me non è una formalità prima che inizino gli esami veri. È l'esame vero: quello che mi dice la maggior parte di ciò che mi serve sapere e che stabilisce quali accertamenti sono davvero indicati.
Mentre ascolto, cerco uno schema. Quando è cominciato? È arrivato gradualmente, nel corso di mesi, o all'improvviso? Succede in tutte le situazioni o solo in alcune? Funziona quando sei da solo? Come vanno le cose nella relazione? Ci sono altri sintomi: stanchezza, cambiamenti del desiderio sessuale, dell'umore, del sonno, della funzione urinaria? Quali farmaci prendi?
Queste domande non sono chiacchiere. Ogni risposta restringe o allarga la diagnosi differenziale. Un esordio graduale fa pensare a una malattia vascolare o ormonale che si sviluppa nel tempo. Un esordio improvviso, soprattutto se legato a certe situazioni, orienta di più verso cause psicologiche. Erezioni affidabili quando sei da solo, ma che vengono meno con un partner, indicano un quadro molto diverso rispetto a erezioni che vengono meno in ogni contesto.
Se il calo dell'interesse per il sesso è venuto prima, o ti sembra il problema più grande, lo valuto a parte: la mia guida al calo del desiderio nell'uomo (in inglese) spiega come.
Ti chiedo anche, nel dettaglio, del tuo stile di vita: alimentazione, attività fisica, alcol, fumo, droghe ricreative, stress. Sono fattori modificabili che possono cambiare in modo significativo il quadro clinico, e ottimizzarli prima di iniziare una terapia farmacologica spesso porta a risultati migliori.
La storia sessuale e psicosociale richiede un tipo particolare di franchezza. Alla maggior parte dei pazienti nessun medico ha mai fatto queste domande. Io le faccio con chiarezza, senza eufemismi e senza alcun giudizio implicito su con chi fai sesso o su come lo fai.
I due errori che vedo più spesso
In questo campo, due errori opposti danneggiano i pazienti, ed entrambi nascono dal saltare una valutazione adeguata.
Il primo: arriva una lettera di invio in cui si legge che il paziente «nega fattori psicologici». Facendogli domande dirette, diventa chiaro che questa conclusione nasceva da un medico di base (GP) che gli aveva chiesto: «Pensa che sia una cosa fisica o psicologica?», una domanda che il paziente aveva inteso come è una cosa reale o se la sta inventando? La risposta era difensiva, non clinica. In ambulatorio sento la storia di una precedente relazione abusante e di difficoltà erettili cominciate proprio quando una nuova relazione aveva iniziato a farsi seria. Il paziente non è consapevole del collegamento. La causa è psicogena, e mandarlo prima a fare indagini vascolari sarebbe stata una perdita di tempo e un ritardo nell'arrivare al supporto giusto.
Il secondo: arriva una richiesta di valutazione psicosessuale per un paziente diabetico mal controllato, iperteso, obeso e fumatore. È convinto che la causa sia psicologica. Non lo è. Inviarlo a un terapeuta psicosessuale prima di affrontare un substrato organico così marcato darebbe scarsi risultati e minerebbe la sua fiducia nella terapia.
Entrambi gli errori portano allo stesso risultato: la fiducia del paziente nel percorso terapeutico si esaurisce prima ancora che la terapia sia davvero cominciata.
La lezione non è che un tipo di causa conti più dell'altro. È che un approccio sistematico è obbligatorio in ogni caso: anche nei giovani che sembrano avere una causa psicologica evidente, e anche negli uomini più anziani con molte altre malattie (comorbilità) che sono certi che sia tutto nella loro testa. I problemi di erezione in un giovane possono rivelare una malattia metabolica in fase iniziale. Non accorgersene non è una svista da poco: può essere clinicamente significativo.
Gli esami di base: quelli che fa la maggior parte degli uomini
Nella maggior parte dei nuovi casi di disfunzione erettile è opportuna una valutazione di base che comprenda gli esami del sangue. Iniziare una terapia senza alcun accertamento è frequente, ed è spesso lì che cominciano i problemi.
Gli esami qui sotto sono accertamenti di base comuni in una prima valutazione accurata, soprattutto quando si sospetta una causa organica o mista.
L'esame che tutti prescrivono, e quello che più spesso viene eseguito in modo scorretto.
Il testosterone viene secreto secondo un ritmo diurno, con i livelli più alti al mattino. Una misurazione valida richiede un prelievo a digiuno al mattino presto, idealmente tra le 07:00 e le 10:00. I risultati di prelievi fatti in orari casuali non sono affidabili e possono dare valori falsamente bassi in uomini con livelli del tutto normali.
Un singolo risultato basso non basta per una diagnosi di carenza di testosterone. Le attuali linee guida dell'EAU richiedono una conferma in almeno due occasioni distinte, nelle stesse condizioni, prima di iniziare la terapia. I livelli di testosterone risentono di malattie acute, sonno scarso, stress psicologico importante e consumo di alcol nelle 24–48 ore precedenti. Molti uomini a cui viene detto di avere il testosterone basso sulla base di un unico prelievo pomeridiano in realtà non ce l'hanno.
Il testosterone totale è la prima misurazione standard. Il testosterone libero (calcolato o misurato) è utile in aggiunta negli uomini con alterazioni della globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG), compresi quelli con obesità, diabete, malattie della tiroide o malattie del fegato, perché le variazioni della SHBG possono dare un testosterone totale normale con un testosterone libero funzionalmente basso, o viceversa.
Nella pratica clinica, gli uomini con sintomi e livelli inferiori a 12 nmol/L in un esame eseguito correttamente meritano ulteriori accertamenti. Negli uomini con livelli inferiori a 8 nmol/L è probabile un beneficio dalla terapia sostitutiva, se i sintomi sono coerenti.
La carenza di testosterone raramente causa da sola la disfunzione erettile. Il suo ruolo principale riguarda il desiderio sessuale e la salute del tessuto erettile. Se in un uomo con DE il testosterone è basso, correggerlo è un pezzo del quadro, ma raramente è tutta la risposta.
Se il testosterone è basso o al limite: LH e FSH
Una volta confermato un testosterone basso o al limite, aggiungere LH e FSH permette di mappare l'asse ormonale e di stabilire il tipo di ipogonadismo, con conseguenze dirette sulla gestione.
Distinguono l'ipogonadismo primario da quello secondario (ipogonadotropo). L'ipogonadismo primario, cioè un'insufficienza a livello del testicolo, dà un testosterone basso con LH e FSH elevati, perché l'ipofisi cerca di compensare. L'ipogonadismo secondario, cioè un'insufficienza a livello dell'ipotalamo o dell'ipofisi, dà un testosterone basso con gonadotropine basse o inappropriatamente normali.
L'ipogonadismo secondario fa considerare la possibilità di una lesione dell'ipofisi e richiede il dosaggio della prolattina e, in alcuni casi, una risonanza magnetica. Ha anche implicazioni per la fertilità: agli uomini che desiderano avere figli non si può semplicemente iniziare una terapia sostitutiva con testosterone senza un colloquio completo sulla fertilità, perché il testosterone assunto dall'esterno (esogeno) sopprime l'asse delle gonadotropine e può causare azoospermia.
Il diabete è una delle cause organiche più comuni di disfunzione erettile e agisce attraverso meccanismi sia vascolari sia neurologici. L'iperglicemia cronica provoca disfunzione endoteliale (riducendo la biodisponibilità di ossido nitrico), accelera l'aterosclerosi e danneggia le piccole fibre nervose responsabili del riflesso erettile.
Negli uomini con diabete già diagnosticato, la gravità e la durata della malattia sono correlate alla gravità della disfunzione erettile. Ma il gruppo clinicamente più importante è quello degli uomini con diabete non diagnosticato o con ridotta tolleranza al glucosio (prediabete), in cui la disfunzione erettile è il primo sintomo evidente. Un iter diagnostico che non valuta la glicemia si lascia sfuggire completamente questi casi.
L'HbA1c riflette la glicemia media delle 8–12 settimane precedenti ed è l'esame di screening preferito. Un risultato nella fascia del prediabete (HbA1c 42–47 mmol/mol, o glicemia a digiuno 6,1–6,9 mmol/L) è clinicamente significativo: non è un motivo per tranquillizzarsi, ma uno stimolo a intervenire sullo stile di vita e a monitorare il metabolismo, cosa che può influire direttamente sulla funzione erettile.
La dislipidemia, in particolare LDL alto e HDL basso, contribuisce alla disfunzione erettile attraverso meccanismi endoteliali comuni al diabete e all'ipertensione. Le placche aterosclerotiche riducono l'afflusso di sangue arterioso; la disfunzione endoteliale ostacola il rilascio di ossido nitrico.
Il solo colesterolo totale non basta. Serve il profilo completo: LDL, HDL, trigliceridi, rapporto colesterolo totale/HDL. Conta il quadro d'insieme: un colesterolo totale normale con HDL basso e trigliceridi alti (il profilo lipidico tipico della sindrome metabolica) comporta un rischio cardiovascolare significativamente più alto, che un singolo valore nasconde.
La disfunzione erettile compare tipicamente da due a cinque anni prima dei sintomi cardiaci. Il profilo lipidico alla prima visita fa parte di una valutazione del rischio cardiovascolare a cui il disturbo erettile ha aperto la porta.
L'emocromo completo e gli esami di funzionalità renale e di funzionalità epatica servono come controllo generale dello stato di salute e fanno parte di una prima valutazione accurata, soprattutto quando si sospetta una causa organica o mista.
L'anemia può contribuire alla stanchezza e a una ridotta funzione sessuale. Una ridotta funzionalità renale influisce sul metabolismo dei farmaci, un aspetto rilevante quando si prescrivono inibitori della PDE5. Le malattie del fegato alterano la SHBG e il modo in cui l'organismo gestisce i farmaci, e alcune malattie epatiche sono associate all'ipogonadismo secondario. Enzimi epatici elevati possono far pensare a una malattia legata all'alcol, che è associata in modo indipendente alla disfunzione erettile e richiede un'indagine più approfondita sul consumo di alcol.
L'ipotiroidismo è una causa reversibile di disfunzione erettile, sistematicamente sottovalutata nella valutazione andrologica. I meccanismi sono molteplici: l'ipotiroidismo riduce il testosterone sopprimendo la SHBG e l'asse HPG, causa neuropatia periferica e contribuisce a stanchezza e depressione, che di per sé compromettono la funzione sessuale.
Il TSH è un singolo esame del sangue, poco costoso. TSH elevato con fT4 normale indica un ipotiroidismo subclinico. TSH elevato con fT4 basso indica un ipotiroidismo primario conclamato. TSH e fT4 entrambi bassi indicano un ipotiroidismo secondario, che richiede accertamenti sull'ipofisi.
Anche l'ipertiroidismo può influire sulla funzione erettile, tipicamente insieme a desiderio sessuale elevato, perdita di peso, intolleranza al caldo e palpitazioni.
Includo il TSH nei primi esami per tutti i nuovi casi di DE. Costa pochissimo, quando è alterato il problema si corregge rapidamente, e l'ho visto cambiare la gestione abbastanza spesso da ritenere insensato escluderlo dagli esami di primo livello. È la mia pratica, non uno standard universale (molte valutazioni condotte dal medico di base lo riserverebbero ai casi con sintomi), ma a livello specialistico lo considero un esame di base.
Il PSA non fa parte degli esami di base per la disfunzione erettile, ma spesso vale la pena considerarlo negli uomini sopra i 50 anni, in quelli con sintomi delle basse vie urinarie o quando un futuro discorso sul testosterone rende utile avere un valore di partenza.
Il motivo pratico: se si individua una carenza di testosterone e si valuta una terapia, prima di iniziarla serve un PSA di partenza. Misurarlo alla prima valutazione evita un passaggio separato in seguito. Inoltre apre la strada, quando serve, a un discorso sulla prostata e a un approfondimento sulla minzione.
Non lo includo di routine negli uomini più giovani senza sintomi urinari e con una causa chiaramente psicogena o legata allo stile di vita. In questi casi significherebbe fare l'esame perché è possibile, non perché cambierà la gestione.
Gli esami di approfondimento: quando vado oltre
Gli esami che seguono non fanno parte della maggior parte dei pannelli standard per la disfunzione erettile. Non li richiedo a tutti i pazienti. Ma in casi selezionati spiegano ciò che gli esami standard non spiegano.
Se hai già fatto una valutazione completa e non è emerso nulla, o se il quadro clinico non corrisponde a quello tipico, questi sono il livello successivo da considerare.
L'iperprolattinemia sopprime l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, riducendo la secrezione pulsatile di GnRH e, di conseguenza, LH, FSH e testosterone. Il quadro clinico tipico è un calo del desiderio con disfunzione erettile, a volte con ginecomastia. La causa può essere un adenoma ipofisario che secerne prolattina (prolattinoma), che richiede una risonanza magnetica e una valutazione endocrinologica specialistica, oppure un'iperprolattinemia da farmaci, una causa comune e spesso non riconosciuta.
Tra i farmaci che aumentano la prolattina ci sono gli antipsicotici (sia tipici sia atipici, in particolare risperidone e amisulpride), la metoclopramide, il domperidone, alcuni antidepressivi e antipertensivi tra cui metildopa e verapamil. In qualsiasi uomo con disfunzione erettile e calo del desiderio che assume questi farmaci, la prolattina va misurata.
Un valore lievemente elevato in un paziente ansioso, in ambulatorio, non è diagnostico: il prelievo stesso può far salire temporaneamente la prolattina. È significativo un aumento che persiste in un nuovo prelievo a digiuno, eseguito in condizioni di calma.
Misuro la prolattina di routine in ogni uomo con ipogonadismo secondario senza una causa chiara e negli uomini che assumono farmaci noti per aumentarla.
La carenza di vitamina D è estremamente comune nel Regno Unito. Le indagini sulla popolazione rilevano costantemente che una quota consistente di adulti ha livelli sotto la soglia di adeguatezza, soprattutto nei mesi invernali e tra gli uomini che passano poco tempo all'aperto. È anche l'esame che manca con più regolarità negli accertamenti per la disfunzione erettile.
Il meccanismo non è del tutto chiarito, ma esiste un percorso biologico plausibile. I recettori della vitamina D (VDR) sono presenti nell'endotelio vascolare e nella muscolatura liscia, anche nei corpi cavernosi. La carenza è associata a una ridotta attività dell'ossido nitrico sintasi, a disfunzione endoteliale e a rigidità arteriosa, gli stessi processi vascolari alla base della disfunzione erettile vasculogenica. Studi trasversali hanno dimostrato un'associazione tra vitamina D bassa e disfunzione erettile, con un'entità dell'effetto che si mantiene anche dopo la correzione per gli altri fattori di rischio cardiovascolare.
Sul piano più pratico: una carenza grave può dare stanchezza, alterazioni dell'umore e dolori muscolo-scheletrici che vengono facilmente attribuiti, a torto, alla depressione o a una causa psicologica della disfunzione sessuale.
Ottimizzare i livelli di vitamina D, da solo, non risolve in modo affidabile la disfunzione erettile. Ma negli uomini con un quadro chiaramente vascolare o misto senza spiegazione, soprattutto quando gli esami standard sono nella norma, è uno degli esami aggiuntivi che prendo in considerazione già nelle prime fasi.
L'uomo con la vitamina D a 14
Negli uomini con un quadro chiaramente vascolare ma esami standard normali (lipidi normali, glicemia normale, nessuna malattia cardiovascolare accertata), a volte approfondisco con i marcatori della funzione endoteliale. L'omocisteina è uno di questi.
L'omocisteina plasmatica elevata è un fattore di rischio cardiovascolare indipendente, associato a disfunzione endoteliale, stress ossidativo e ridotta biodisponibilità di ossido nitrico, attraverso meccanismi diversi da quelli rilevati dal profilo lipidico. La sua rilevanza per la disfunzione erettile deriva da questi effetti vascolari. Diversi studi hanno dimostrato livelli di omocisteina più alti negli uomini con disfunzione erettile vasculogenica rispetto a controlli appaiati, con un'associazione che persiste dopo la correzione per gli altri fattori di rischio.
Il valore clinico in più è che si può trattare. L'omocisteina elevata dovuta a carenza di folati, vitamina B6 o B12 risponde all'integrazione. Quando l'omocisteina è elevata, vanno controllati anche B12 e folati.
Non è un esame di primo livello. È un accertamento di seconda battuta negli uomini in cui il quadro vascolare merita un esame più attento e gli esami standard non hanno dato una risposta.
La carenza di vitamina B12 causa neuropatia periferica e autonomica, perché altera la sintesi della mielina. Nella disfunzione erettile questo conta, perché la funzione nervosa, sia somatica sia autonomica, è necessaria per il riflesso erettile. Una carenza subclinica di B12 può comprometterle entrambe senza dare sintomi neurologici evidenti che spingerebbero a fare accertamenti.
I gruppi a rischio si possono individuare: uomini in terapia a lungo termine con metformina (che riduce l'assorbimento ileale della B12 con un meccanismo ben noto, spesso causando una carenza progressiva nel corso degli anni di utilizzo), uomini che assumono inibitori della pompa protonica, chi ha anemia perniciosa o gastrite autoimmune, i vegani stretti e gli uomini sopra i 65 anni, in cui l'atrofia gastrica riduce la produzione di fattore intrinseco.
In tutti questi gruppi, il dosaggio della B12 fa parte di una valutazione accurata. È anche direttamente rilevante quando l'omocisteina è elevata, perché la B12 è un cofattore nella rimetilazione dell'omocisteina a metionina, e la sua carenza è una delle cause più comuni di omocisteina alta.
La carenza di B12 si può correggere. In un quadro neurogeno o a causa mista in cui gli esami standard sono nella norma, non individuarla significa perdere un'occasione.
Valutare il flusso di sangue nel pene
Non tutti gli uomini con disfunzione erettile hanno bisogno di un ecocolordoppler penieno dinamico. Quando la storia clinica è chiara (un giovane con difficoltà legate a certe situazioni, un'evidente ansia da prestazione e nessun fattore di rischio vascolare), prescrivere un Doppler aggiunge costi, ansia e tempi di attesa senza cambiare la gestione.
Lo prescrivo quando il quadro fa pensare a una componente vascolare da caratterizzare: esordio graduale, difficoltà in tutte le situazioni, fattori di rischio cardiovascolare noti, mancata risposta alla terapia di prima linea, oppure quando insieme al disturbo erettile è presente una malattia di La Peyronie (induratio penis plastica) e la valutazione vascolare cambierà il discorso sulla pianificazione chirurgica.
Ecocolordoppler penieno dinamico: l'esame spiegato
In che cosa consiste l'esame, come si interpretano i risultati e quando è indicato e quando no.
Il test della tumescenza peniena notturna (NPT) misura le erezioni durante il sonno. Gli uomini sani hanno erezioni periodiche durante il sonno REM, guidate da meccanismi centrali in gran parte indipendenti dallo stato psicologico. Un uomo con disfunzione erettile psicogena di solito ha erezioni notturne conservate; un uomo con una malattia organica significativa no.
Il dispositivo RigiScan si indossa durante la notte per due o tre notti consecutive e registra numero, durata, rigidità e tumescenza degli episodi notturni alla base e alla punta del pene. Un RigiScan normale in un uomo con disfunzione erettile nei rapporti con un partner è un forte indizio di una causa psicogena. Un risultato anomalo depone per una malattia organica.
I limiti sono reali: il test è soggetto a falsi negativi negli uomini con un'architettura del sonno alterata, come chi fa i turni, chi ha un'apnea ostruttiva del sonno non trattata o chi assume farmaci sedativi. In alcuni uomini, l'ansia di indossare un dispositivo può sopprimere le erezioni notturne. I risultati vanno letti nel contesto clinico, non applicando meccanicamente delle soglie.
Lo uso in modo selettivo: quando la distinzione tra causa organica e psicogena resta davvero irrisolta nonostante una storia clinica e accertamenti completi, e quando il risultato cambierebbe in modo sostanziale la gestione. Non è un esame di routine di primo livello.
Gli esami specialistici: il quadro completo
La maggior parte degli uomini con disfunzione erettile non avrà mai bisogno di nessuno degli accertamenti di questa sezione. Esistono, hanno indicazioni specifiche e si eseguono in un piccolo numero di casi selezionati con cura. Capire quando sono appropriati, e altrettanto quando non lo sono, fa parte di una valutazione completa.
La cavernosometria e cavernosografia dinamica con infusione (DICC) valuta direttamente il deflusso venoso dai corpi cavernosi. Durante un'erezione indotta con farmaci si infonde soluzione fisiologica a una velocità misurata; il flusso necessario per mantenere la pressione intracavernosa a una soglia definita quantifica il grado di disfunzione veno-occlusiva (venous leak). La cavernosografia aggiunge immagini con mezzo di contrasto per visualizzare i canali venosi da cui il sangue fuoriesce.
È più specifica del Doppler, che deduce la tenuta venosa dalle misure di flusso invece di misurare direttamente il deflusso.
Le attuali linee guida dell'EAU riservano la DICC a un'indicazione molto ristretta: giovani uomini con sospetta disfunzione veno-occlusiva congenita o post-traumatica, valutati specificamente per un trattamento chirurgico o interventistico. Al di fuori di questo contesto, che riguarda una piccola minoranza, la DICC non è raccomandata. Nella grande maggioranza dei casi l'ecocolordoppler penieno è sufficiente per le decisioni cliniche.
La DICC è una procedura invasiva, con rischi che comprendono priapismo, infezione ed ematoma. Da oltre un decennio le linee guida non ne sostengono l'uso di routine. Se ti è stata proposta come esame di primo livello, quella proposta merita una verifica attenta.
I test neurofisiologici della via pudenda valutano l'innervazione somatica dei genitali. I potenziali evocati somatosensoriali (SEP) registrano le risposte della corteccia cerebrale alla stimolazione elettrica del nervo dorsale del pene; la latenza del riflesso bulbocavernoso (BCR) misura l'arco riflesso dal glande al muscolo bulbocavernoso attraverso il midollo sacrale.
Questi test sono indicati negli uomini con sospetta disfunzione erettile neurogena in presenza di una patologia del midollo spinale nota o sospetta, sclerosi multipla, neuropatia diabetica con coinvolgimento dei nervi periferici, o dopo un trauma pelvico o perineale. Non sono indicati nella disfunzione erettile idiopatica o vasculogenica senza una storia neurologica.
La biotesiometria peniena, che misura la soglia di percezione della vibrazione sul glande e sull'asta, è un test ambulatoriale più semplice per la neuropatia sensitiva periferica, utile negli uomini diabetici quando si sospetta che la neuropatia contribuisca al problema.
L'arteriografia selettiva fornisce una mappa anatomica delle arterie del pene. Si usa quasi esclusivamente in uomini giovani (di solito sotto i 45 anni) con disfunzione erettile dopo un trauma pelvico o perineale (un incidente in bicicletta, un incidente stradale, una caduta a cavalcioni) quando si sospetta un danno arterioso localizzato e si sta valutando un intervento di rivascolarizzazione.
In questo gruppo ristretto, l'arteriografia individua la lesione e guida la pianificazione chirurgica. Al di fuori di esso, non c'è alcuna indicazione all'arteriografia nella valutazione della disfunzione erettile. È invasiva, richiede un accesso arterioso, la somministrazione di mezzo di contrasto e l'esposizione a radiazioni, e i suoi risultati nella malattia vascolare non traumatica non ne giustificano l'uso.
La biopsia del corpo cavernoso, di solito per valutare il rapporto tra muscolatura liscia e tessuto connettivo, è uno strumento di ricerca più che un esame clinico di routine. Il contenuto di muscolatura liscia dei corpi cavernosi predice la risposta alla terapia farmacologica: gli uomini con fibrosi grave e poca muscolatura liscia difficilmente rispondono agli inibitori della PDE5 o alle iniezioni intracavernose e sono candidati più diretti all'intervento di protesi peniena.
Nella pratica clinica questa valutazione si fa raramente. Le informazioni che fornisce si possono in genere dedurre dal quadro clinico, dalla risposta al test farmacologico e dai risultati del Doppler. È stata usata soprattutto nella ricerca, per valutare la riabilitazione peniena dopo prostatectomia radicale, e nella valutazione della malattia di La Peyronie grave con fibrosi cavernosa.
Un promemoria: la medicina sbaglia
Vale la pena conoscere due esempi dalla storia della diagnostica della disfunzione erettile, non come curiosità, ma per ricordare che il rigore non è facoltativo e che l'esistenza di una procedura non è una prova della sua efficacia.
Prima di dormire si avvolgeva attorno al pene una striscia di francobolli. Se al mattino le perforazioni erano strappate, c'era stata un'erezione notturna: segno che il meccanismo dell'erezione era integro e che la causa era probabilmente psicologica. Se erano intatte, si sospettava una malattia organica.
Pubblicato su riviste con revisione tra pari, fu usato negli ambulatori di urologia per tutti gli anni Ottanta e nei primi anni Novanta. Economico, non invasivo e non del tutto illogico. Fu superato dal RigiScan, che misurava ciò che il test dei francobolli poteva solo indicare. Lo snap gauge, un anello di pellicole di plastica progettate per rompersi a pressioni calibrate, ne era una variante un po' più sofisticata, con la stessa premessa di base e la stessa sorte finale.
La legatura chirurgica delle vene di deflusso del pene è stata eseguita per due decenni partendo da un'idea: se il sangue esce troppo in fretta, si possono chiudere le vie d'uscita. Era un'idea logica. Non era un'idea efficace.
I risultati a lungo termine sono stati costantemente scarsi: le risposte iniziali, quando c'erano, non si mantenevano. Si aprivano canali venosi collaterali. In molti pazienti la funzione erettile peggiorava ulteriormente. Oggi sia l'EAU sia l'AUA sconsigliano esplicitamente la legatura venosa.
Non era medicina antica: è stata praticata a memoria di medici ancora in attività, da chirurghi competenti, sulla base di una fisiopatologia plausibile. Il fatto che una procedura sia stata eseguita per vent'anni in centri autorevoli non prova che funzioni. Prova che si credeva funzionasse. Non sono la stessa cosa.
Nel 1889 il neurologo francese Charles Édouard Brown-Séquard riferì alla Société de Biologie di Parigi di essersi iniettato sotto la pelle estratti preparati dai testicoli di cani e cavie. Descrisse miglioramenti spettacolari della forza fisica, della lucidità mentale e della funzione sessuale. L'articolo fu pubblicato su The Lancet.
Gli effetti erano quasi certamente un placebo. Per qualsiasi standard moderno, il suo preparato conteneva una quantità trascurabile di testosterone biodisponibile. Ma l'osservazione di fondo, cioè che qualcosa nel tessuto testicolare avesse un effetto su tutto l'organismo, non era del tutto sbagliata. L'esperimento aprì una linea di ricerca che portò all'isolamento del testosterone come composto chimico nel 1929, alla sua sintesi dal colesterolo da parte di Adolf Butenandt nel 1935 e al premio Nobel per la chimica nel 1939.
Brown-Séquard aveva 72 anni quando pubblicò il suo autoesperimento. Morì cinque anni dopo. Senza volerlo, aveva fondato l'andrologia.
Che cosa ti potrebbero aver detto, e che cosa dicono le evidenze
Mito o realtà
Mito
Mito: ho ancora le erezioni al mattino, quindi la mia DE dev'essere solo psicologica.
Fatto
Realtà: le erezioni mattutine sono un dato utile, perché fanno pensare che le tue vie neurovascolari siano almeno in parte integre. Ma non escludono una causa mista, fattori organici concomitanti o la necessità di esami del sangue adeguati. Sono un'informazione, non un quadro completo.
Mito
Mito: il mio testosterone è risultato normale, quindi il problema non sono gli ormoni.
Fatto
Realtà: un valore normale di testosterone totale non chiarisce sempre tutto. Se sintomi e risultati non concordano, la SHBG — la proteina che lega il testosterone — e il calcolo del testosterone libero possono aiutare a interpretare il quadro. La diagnosi si basa sui sintomi e su esami appropriati, non su un singolo risultato. Altri accertamenti ormonali si scelgono in base alla tua situazione clinica.
Mito
Mito: gli esami per la DE significano ecografie, iniezioni e procedure invasive.
Fatto
Realtà: per la maggior parte degli uomini, una valutazione adeguata della DE consiste in una storia clinica e in alcuni esami del sangue. Un ecocolordoppler o un RigiScan sono indicati solo in circostanze specifiche. Gli esami invasivi, come la cavernosometria, sono riservati a un gruppo molto ristretto con indicazioni molto specifiche. La valutazione è molto più accessibile di quanto si aspetti la maggior parte dei pazienti.
Mito
Mito: se il mio medico di base non l'ha controllato, probabilmente non è importante.
Fatto
Realtà: la salute sessuale è una delle aree meno esplorate nella medicina generale, non perché ai medici di base (GP) non importi, ma perché la cultura della visita raramente crea lo spazio per parlarne, e gli esami del sangue standard che il medico di base richiede per la DE sono spesso minimi. Gli esami tralasciati più spesso (TSH, vitamina D, prolattina, B12) non sono esotici. Semplicemente non fanno parte del pacchetto di richiesta predefinito.
Se vuoi un punto di partenza semplice
Tutto il quadro descritto sopra è qui per completezza. Per la maggior parte degli uomini, il percorso clinico è molto più breve.
In sintesi
Da dove parte la tua valutazione?
La maggior parte degli uomini
Storia clinica ed esami del sangue di base: testosterone (a digiuno, al mattino), glicemia, lipidi, TSH e indicatori generali di salute.
Alcuni uomini
Esami di approfondimento: prolattina, vitamina D, vitamina B12 — quando gli esami standard lasciano domande aperte.
Un gruppo più ristretto
Ecocolordoppler penieno dinamico: quando caratterizzare il quadro vascolare cambierà i passi successivi.
Pochissimi
Esami specialistici: cavernosometria, neurofisiologia, arteriografia — solo con indicazioni specifiche.
Se hai fatto una terapia che non ha funzionato, o se insieme alla diagnosi non ti è mai stato fatto alcun esame del sangue, vale la pena fare una valutazione strutturata prima di riprovare.
Domande frequenti
Una valutazione completa comprende il testosterone (al mattino, a digiuno), LH e FSH se il testosterone è alterato, HbA1c o glicemia a digiuno, il profilo lipidico completo, l'emocromo, gli esami di funzionalità renale e quelli di funzionalità epatica. A livello specialistico si include di routine anche il TSH. Vitamina D, prolattina e vitamina B12 si aggiungono in casi selezionati: sono esami spesso trascurati, e clinicamente rilevanti più spesso di quanto si pensi comunemente.
Sì, per diversi esami. Il prelievo per il testosterone, per essere valido, va fatto a digiuno e al mattino presto (idealmente tra le 07:00 e le 10:00). Anche glicemia a digiuno e lipidi richiedono il digiuno dalla sera prima. Se ti hanno detto che hai il testosterone basso sulla base di un prelievo fatto di pomeriggio e non a digiuno, vale la pena ripeterlo nelle condizioni corrette prima di trarre qualsiasi conclusione clinica.
Nessun esame del sangue fa diagnosi di disfunzione erettile: la diagnosi è clinica e si basa sull'anamnesi, cioè sulla tua storia. Gli esami del sangue servono a individuare le cause di fondo e i fattori che contribuiscono. La disfunzione erettile è un sintomo: gli esami cercano che cosa la sta causando.
Il RigiScan è un dispositivo che si indossa durante la notte per misurare le erezioni notturne. Registra numero, durata e rigidità delle erezioni durante il sonno e può aiutare a distinguere le cause organiche da quelle psicogene nei casi di reale incertezza diagnostica. Non è un esame di routine di prima linea.
Quando il quadro fa pensare a una causa vascolare che va definita meglio, quando il trattamento di prima linea non ha funzionato, quando alla disfunzione erettile si associa la malattia di La Peyronie (induratio penis plastica), oppure quando si valuta il passaggio a un trattamento più invasivo e un quadro vascolare più chiaro cambierebbe l'approccio. Non in tutti i casi.
L'esame aiuta a capire se una carenza di testosterone contribuisce ai sintomi. Un valore basso va confermato con prelievi mattutini appropriati e interpretato insieme ai sintomi. Un testosterone totale normale non esclude sempre una carenza: se indicato, la SHBG e il calcolo del testosterone libero aiutano a chiarire il quadro. La TRT non va prescritta sulla base di un singolo numero e non è indicata se non c'è una carenza confermata.
Perché una grave carenza di vitamina D è associata a disfunzione endoteliale e a compromissione vascolare, gli stessi meccanismi alla base della disfunzione erettile vasculogenica, e perché può causare stanchezza ed effetti sull'umore che aggravano le difficoltà sessuali. Inoltre si corregge facilmente. Nel Regno Unito la carenza è frequente. Non cercarla durante una valutazione andrologica è un'occasione persa.
Prima di andare
Se ti è già stata prescritta una terapia per la disfunzione erettile senza accertamenti approfonditi, vale la pena chiedere che cosa è stato davvero controllato. Una valutazione completa richiede una visita e alcuni esami del sangue. Non ritarda la terapia: fa sì che, quando la terapia inizia, lavori insieme alla tua biologia e non contro di essa.
Vuoi capire che cosa sta succedendo davvero?
Basta una sola visita per ricostruire l'andamento dei sintomi, individuare che cosa va indagato e darti un quadro clinico chiaro.