Non riusciamo a concepire

Perché un uomo sia fertile, diversi sistemi biologici complessi devono funzionare al meglio:

1. 1. Regolazione ormonale: l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi controlla la produzione di testosterone, FSH (ormone follicolo-stimolante) e LH (ormone luteinizzante), ormoni fondamentali che regolano la produzione degli spermatozoi.
2. 1. Spermatogenesi: lo sviluppo delle cellule spermatiche richiede circa 74 giorni. Avviene nei tubuli seminiferi dei testicoli, dove cellule specializzate, le cellule di Sertoli, sostengono gli spermatozoi in via di sviluppo. Un ciclo completo di sviluppo degli spermatozoi dura circa 3 mesi: per questo i cambiamenti dello stile di vita o le terapie mediche hanno bisogno di tempo per mostrare i loro effetti.
3. 1. Maturazione degli spermatozoi: una volta formati, gli spermatozoi raggiungono l'epididimo per la maturazione finale, dove nell'arco di circa 12 giorni acquisiscono la motilità e la capacità di fecondare.
4. 1. Trasporto degli spermatozoi: gli spermatozoi maturi restano immagazzinati nell'epididimo fino all'eiaculazione, quando si mescolano alle secrezioni delle vescicole seminali, della prostata e delle ghiandole bulbouretrali per formare il liquido seminale.
5. 1. Capacità di fecondazione: per fecondare l'ovulo, gli spermatozoi devono attraversare le vie genitali femminili, andare incontro alla capacitazione (un processo che li rende in grado di penetrare l'ovulo) e infine alla reazione acrosomiale (che consente allo spermatozoo di superare lo strato esterno dell'ovulo).

Qualsiasi alterazione di questi processi complessi può causare un'infertilità da fattore maschile, che può andare da una ridotta produzione di spermatozoi a un'alterazione della loro funzione.

Fattori genetici

Anomalie cromosomiche: sono responsabili di circa il 6% dei casi di infertilità maschile. La sindrome di Klinefelter (47,XXY) è la più frequente e riguarda circa 1 neonato maschio ogni 500-1.000. Gli uomini con questa condizione hanno in genere una produzione di spermatozoi molto bassa o assente.

Microdelezioni del cromosoma Y: si riscontrano in circa il 7-10% degli uomini con oligozoospermia grave e nel 10-15% di quelli con azoospermia. Il cromosoma Y contiene geni fondamentali per la spermatogenesi, in particolare nelle regioni del fattore di azoospermia (AZF).

Mutazioni del gene della fibrosi cistica: sono presenti in circa il 70-80% degli uomini con agenesia bilaterale congenita dei vasi deferenti (CBAVD). Questi uomini producono spermatozoi, ma non riescono a farli arrivare nell'eiaculato.

Disturbi ormonali

Ipogonadismo ipogonadotropo: è dovuto a una stimolazione insufficiente dei testicoli da parte di FSH e LH. Può essere congenito (sindrome di Kallmann) oppure acquisito, a causa di tumori dell'ipofisi, traumi cranici o attività fisica eccessiva.

Iperprolattinemia: livelli elevati di prolattina possono inibire l'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi, riducendo la produzione di testosterone e la spermatogenesi.

Disfunzioni della tiroide: sia l'ipotiroidismo sia l'ipertiroidismo possono alterare il delicato equilibrio ormonale necessario per una normale produzione di spermatozoi.

Insensibilità agli androgeni: una risposta ridotta al testosterone può influire sullo sviluppo e sulla funzione dell'apparato riproduttivo maschile.

Problemi strutturali

Varicocele: è presente in circa il 40% degli uomini con infertilità primaria e nell'80% di quelli con infertilità secondaria. Il varicocele causa un aumento della temperatura testicolare e stress ossidativo, compromettendo la produzione e la funzione degli spermatozoi.

Ostruzione dei dotti eiaculatori: può essere causata da infezioni, interventi chirurgici precedenti o anomalie congenite e impedisce agli spermatozoi di arrivare nell'eiaculato.

Testicoli non discesi (criptorchidismo): gli uomini che hanno avuto questa condizione presentano tassi di infertilità più alti, anche dopo un trattamento riuscito, perché la posizione anomala dei testicoli influisce sulla regolazione della temperatura e sul loro sviluppo.

Fattori testicolari

Traumi testicolari: un trauma grave può compromettere l'afflusso di sangue e danneggiare direttamente il tessuto che produce gli spermatozoi.

Danni post-infettivi: l'orchite da parotite (orecchioni) in età adulta può causare un danno testicolare importante se colpisce entrambi i testicoli.

Esposizione a radioterapia o chemioterapia: le terapie oncologiche possono danneggiare la produzione di spermatozoi in modo temporaneo o permanente. L'effetto dipende dai farmaci specifici, dal dosaggio e da fattori individuali.

Fattori immunologici

Anticorpi antispermatozoi: sono presenti nel 3-12% degli uomini infertili. Possono svilupparsi dopo una vasectomia, un trauma testicolare, un'infezione o un intervento chirurgico e causano agglutinazione degli spermatozoi, riduzione della motilità e difficoltà a penetrare l'ovulo.

Stile di vita e fattori ambientali

Esposizione al calore: l'aumento della temperatura dei testicoli dovuto a sauna, idromassaggio, indumenti stretti o lunghe ore trascorse seduti può ridurre temporaneamente la produzione di spermatozoi.

Esposizione a sostanze tossiche: pesticidi, sostanze chimiche industriali, metalli pesanti e radiazioni possono danneggiare il DNA degli spermatozoi e ridurne la produzione.

Effetti dei farmaci: alcuni farmaci, tra cui gli steroidi anabolizzanti, alcuni antipertensivi, gli antipsicotici e i chemioterapici, possono ridurre la fertilità.

Uso di sostanze: tabacco, alcol in eccesso, marijuana e altre droghe ricreative hanno effetti negativi, dipendenti dalla dose, sui parametri seminali.

Infertilità idiopatica

Nonostante una valutazione completa, circa il 25-30% dei casi di infertilità maschile resta senza spiegazione (infertilità idiopatica). La ricerca attuale suggerisce che molti di questi casi possano essere legati a:

• • Fattori genetici non individuati
• • Modificazioni epigenetiche
• • Frammentazione del DNA spermatico
• • Età paterna avanzata
• • Specie reattive dell'ossigeno (stress ossidativo)
• • Esposizioni ambientali

Questa conoscenza approfondita dei fattori causali guida il nostro percorso diagnostico e le strategie di trattamento per ogni singola persona.

Come si svolge lo spermiogramma

Raccolta del campione

Una raccolta corretta del campione è fondamentale per avere risultati accurati:

• • Periodo di astinenza: si consigliano 2-5 giorni di astinenza sessuale prima della raccolta del campione. Periodi più brevi o più lunghi possono alterare i risultati.
• • Modalità di raccolta: è preferibile la masturbazione in un contenitore pulito e sterile. In alcune circostanze si possono usare speciali preservativi non tossici.
• • Tempi: il campione deve essere analizzato entro 1 ora dalla raccolta, per evitarne il deterioramento.
• • Temperatura: durante il trasporto il campione deve essere mantenuto a temperatura corporea (non sotto i 20°C né sopra i 37°C).
• • Raccolta completa: è importante raccogliere tutto l'eiaculato, perché la prima frazione contiene la concentrazione più alta di spermatozoi.

Parametri standard e loro significato clinico

1. 1. Volume (1,5 ml o più):

• • Cause di un volume ridotto: raccolta incompleta, ostruzione dei dotti eiaculatori, assenza congenita dei vasi deferenti, eiaculazione retrograda o ipogonadismo.
• • Significato clinico: un volume ridotto può indicare problemi strutturali o carenze ormonali.

1. 1. pH (7,2 o più):

• • Significato clinico: un pH basso può far pensare a un'ostruzione o ad alterazioni delle ghiandole accessorie (vescicole seminali, prostata).

1. 1. Concentrazione di spermatozoi (15 milioni/ml o più):

• • Terminologia:
• • Azoospermia: assenza di spermatozoi nell'eiaculato
• • Criptozoospermia: pochissimi spermatozoi, trovati solo dopo centrifugazione
• • Oligozoospermia grave: <5 milioni/ml
• • Oligozoospermia: <15 milioni/ml
• • Significato clinico: una concentrazione bassa può indicare un'insufficienza testicolare, problemi ormonali, fattori genetici o un'ostruzione.

1. 1. Numero totale di spermatozoi (39 milioni o più):

• • Significato clinico: si calcola moltiplicando la concentrazione per il volume e offre una valutazione più accurata della produzione totale di spermatozoi.

1. 1. Motilità (40% o più di motilità totale; 32% o più di motilità progressiva):

• • Terminologia:
• • Astenozoospermia: motilità ridotta
• • Motilità progressiva: spermatozoi che si muovono attivamente, in linea retta o descrivendo un ampio cerchio
• • Motilità non progressiva: tutti gli altri tipi di movimento
• • Immobilità: assenza di movimento
• • Significato clinico: una motilità ridotta può dipendere da disfunzione testicolare, varicocele, infezioni, anticorpi antispermatozoi o stress ossidativo.

1. 1. Morfologia (4% o più di forme normali):

• • Terminologia: teratozoospermia: percentuale ridotta di forme normali
• • Valutazione: criteri rigorosi (Kruger) che esaminano testa, tratto intermedio e coda
• • Significato clinico: una morfologia anomala può indicare un danno testicolare, varicocele o fattori genetici.

1. 1. Vitalità (58% o più di spermatozoi vivi):

• • Valutazione: test di esclusione del colorante (eosina-nigrosina)
• • Significato clinico: è importante quando la motilità è bassa, per distinguere gli spermatozoi morti da quelli vivi ma immobili.

1. 1. Leucociti (meno di 1 milione/ml):

• • Significato clinico: un numero elevato di globuli bianchi (leucocitospermia) fa pensare a un'infezione o a un'infiammazione delle vie genitali.

Test avanzati della funzione spermatica

In casi specifici, esami aggiuntivi possono fornire informazioni preziose:

1. 1. Frammentazione del DNA spermatico:

• • Metodi: TUNEL (Terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP nick end labeling), SCSA (Sperm Chromatin Structure Assay), Comet assay
• • Significato clinico: una frammentazione del DNA elevata (>30%) può spiegare aborti spontanei ripetuti, fallimenti della fecondazione in vitro (IVF) o un'infertilità inspiegata.
• • Indicazioni: aborti spontanei ripetuti, fallimento della procreazione medicalmente assistita (PMA), varicocele, età paterna avanzata, fattori legati allo stile di vita (fumo).

1. 1. Test delle specie reattive dell'ossigeno (ROS):

• • Significato clinico: un eccesso di ROS causa stress ossidativo, che danneggia le membrane e il DNA degli spermatozoi.
• • Indicazioni: infertilità inspiegata, parametri seminali scadenti senza una causa evidente

1. 1. Halo test (dispersione della cromatina spermatica):

• • Valutazione: valuta l'integrità della cromatina e la frammentazione del DNA
• • Significato clinico: è predittivo degli esiti del concepimento naturale e della procreazione assistita

1. 1. Analisi computerizzata del liquido seminale (CASA):

• • Vantaggi: fornisce una valutazione dettagliata e oggettiva dei tipi di movimento e della cinematica degli spermatozoi
• • Parametri misurati: velocità curvilinea, velocità rettilinea, linearità, ampiezza dello spostamento laterale della testa

1. 1. Ricerca degli anticorpi antispermatozoi:

• • Metodi: reazione mista di antiglobuline (MAR test), immunobead test
• • Significato clinico: anticorpi che rivestono più del 50% degli spermatozoi possono ridurre la fertilità
• • Indicazioni: storia di trauma testicolare, interventi chirurgici, infezioni o infertilità inspiegata

Interpretazione dei risultati

Nell'interpretare uno spermiogramma è importante tenere conto di diversi fattori:

1. 1. Variabilità biologica: nella stessa persona i parametri seminali variano naturalmente. Per una valutazione accurata servono almeno due campioni, a distanza di 2-3 mesi l'uno dall'altro.
2. 1. Variabilità di laboratorio: il controllo di qualità è essenziale. Rivolgiti a laboratori di andrologia specializzati che seguono le linee guida dell'OMS.
3. 1. Valore predittivo: i parametri seminali sono correlati alle probabilità di fertilità, ma hanno dei limiti. Uomini con parametri alterati possono ottenere una gravidanza, mentre uomini con parametri normali possono essere infertili a causa di difetti funzionali.
4. 1. Parametri combinati: il numero totale di spermatozoi mobili (concentrazione × volume × percentuale di spermatozoi mobili) offre una valutazione più completa rispetto ai singoli parametri.
5. 1. Valori soglia: più che limiti assoluti, i valori di riferimento sono derivazioni statistiche ottenute da popolazioni fertili. I valori vicini alla soglia richiedono un'interpretazione attenta.
6. 1. Fattori recenti: febbre, cambi di terapia o uno stress importante nei 2-3 mesi precedenti l'esame possono alterare temporaneamente i risultati.

Comprendere queste sfumature permette una diagnosi più accurata e una pianificazione del trattamento adeguata.

Guida completa al recupero chirurgico degli spermatozoi

Le tecniche di recupero chirurgico degli spermatozoi (SSR) ci permettono di prelevare gli spermatozoi direttamente dalle vie riproduttive quando non sono presenti nell'eiaculato (azoospermia) o quando l'eiaculazione non è possibile. Queste procedure hanno rivoluzionato il trattamento dell'infertilità maschile grave, permettendo a uomini che prima non avevano alternative di avere figli geneticamente propri.

Tipi di recupero chirurgico degli spermatozoi

1. 1. Aspirazione percutanea di spermatozoi dall'epididimo (PESA)

• • Tecnica: con un ago sottile collegato a una siringa, gli spermatozoi vengono aspirati direttamente dall'epididimo in anestesia locale.
• • Indicata per: uomini con azoospermia ostruttiva (produzione di spermatozoi normale, ma ostruzione delle vie di trasporto), per esempio in caso di assenza congenita dei vasi deferenti, fallimento della ricanalizzazione dopo vasectomia, cicatrici post-infettive.
• • Vantaggi: mininvasiva, può essere eseguita in anestesia locale, recupero rapido.
• • Limiti: può non recuperare abbastanza spermatozoi per la crioconservazione, non è adatta all'azoospermia non ostruttiva, rischio di ematoma o fibrosi con procedure ripetute.

1. 1. Aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall'epididimo (MESA)

• • Tecnica: intervento chirurgico a cielo aperto che utilizza un microscopio operatorio per individuare con precisione i tubuli dell'epididimo e aspirarne il fluido.
• • Indicata per: azoospermia ostruttiva, quando si vuole ottenere la massima quantità di spermatozoi.
• • Vantaggi: resa di spermatozoi più alta rispetto alla PESA, di solito permette di recuperare abbastanza spermatozoi da congelare, individuazione precisa dei tubuli dell'epididimo.
• • Limiti: più invasiva, richiede competenze microchirurgiche, tempi di recupero più lunghi, costo più elevato.

1. 1. Aspirazione di spermatozoi dal testicolo (TESA)

• • Tecnica: agoaspirazione di tessuto testicolare con ago e siringa.
• • Indicata per: azoospermia ostruttiva quando gli approcci sull'epididimo non hanno successo, casi selezionati di azoospermia non ostruttiva.
• • Vantaggi: procedura relativamente semplice, può essere eseguita in anestesia locale, tempi di recupero minimi.
• • Limiti: resa di spermatozoi più bassa, rischio più alto di recuperare spermatozoi immaturi, non ideale in caso di grave insufficienza testicolare.

1. 1. Estrazione convenzionale di spermatozoi dal testicolo (TESE)

• • Tecnica: piccola incisione del testicolo per prelevare tubuli seminiferi da cui, dopo la lavorazione, estrarre gli spermatozoi.
• • Indicata per: azoospermia non ostruttiva con arresto maturativo, ipospermatogenesi, aree focali di spermatogenesi.
• • Vantaggi: resa di spermatozoi più alta rispetto alla TESA, buona opzione in caso di insufficienza testicolare moderata.
• • Limiti: più invasiva delle tecniche di aspirazione, possibile danno al testicolo, non ottimale in caso di grave insufficienza testicolare.

1. 1. Estrazione di spermatozoi dal testicolo con microdissezione (micro-TESE)

• • Tecnica: procedura microchirurgica avanzata che, con un forte ingrandimento, permette di individuare e prelevare i singoli tubuli seminiferi che più probabilmente contengono spermatozoi.
• • Indicata per: azoospermia non ostruttiva grave, tra cui: sindrome a sole cellule di Sertoli, ipospermatogenesi grave, precedente TESE senza successo, sindrome di Klinefelter, microdelezioni del cromosoma Y (tranne AZFa e AZFb completa).
• • Vantaggi: i tassi di recupero di spermatozoi più alti nei casi gravi (successo nel 40-60% anche nei casi difficili), riduce al minimo il danno al testicolo, preserva l'irrorazione sanguigna del testicolo, massimizza la resa di spermatozoi.
• • Limiti: richiede competenze microchirurgiche specialistiche, tempi operatori più lunghi, costo più elevato, disponibilità limitata in alcune aree.

La micro-TESE: uno sguardo più da vicino

Come specialista in tecniche microchirurgiche, considero la micro-TESE il gold standard per gli uomini con azoospermia non ostruttiva. Questa procedura sofisticata prevede:

1. 1. Preparazione: anestesia generale, incisione scrotale sulla linea mediana, esteriorizzazione del testicolo.
2. 1. Incisione equatoriale: il testicolo viene aperto lungo il suo equatore sotto guida microscopica. Questo approccio offre una visione completa dell'architettura del testicolo.
3. 1. Microdissezione (ingrandimento 20-25x): esame accurato dei tubuli seminiferi, individuazione dei tubuli più grandi e più opachi (che più probabilmente contengono spermatozoi), prelievo selettivo dei tubuli promettenti, preservazione dell'irrorazione sanguigna del testicolo, esame immediato in laboratorio del tessuto prelevato.
4. 1. Lavorazione del tessuto: trattamento meccanico ed enzimatico del tessuto prelevato, individuazione degli spermatozoi al microscopio ad alto ingrandimento, utilizzo immediato per ICSI o crioconservazione.
5. 1. Chiusura: chiusura accurata a strati della tonaca albuginea, chiusura dello scroto con punti riassorbibili.

Fattori che influenzano il successo del recupero di spermatozoi

1. 1. Istologia testicolare: ipospermatogenesi: successo nel 73-100% dei casi; arresto maturativo: successo nel 27-86%; sindrome a sole cellule di Sertoli: successo nel 27-50% (con micro-TESE).
2. 1. Parametri ormonali: livelli di FSH: non sono un predittore assoluto, ma livelli molto alti possono indicare probabilità più basse; livelli di testosterone: livelli preoperatori più alti sono associati a risultati migliori; inibina B: livelli più alti predicono in genere tassi di recupero migliori.
3. 1. Fattori genetici: sindrome di Klinefelter: successo nel 40-70% con micro-TESE; microdelezioni del cromosoma Y: dipende dalla regione coinvolta (AZFc: successo nel 50-70%; AZFa o AZFb completa: prognosi molto sfavorevole).
4. 1. Trattamenti precedenti: ottimizzare i livelli di testosterone prima dell'intervento migliora i risultati; alcuni studi suggeriscono che una preparazione ormonale con inibitori dell'aromatasi, clomifene citrato o gonadotropina corionica umana possa aumentare i tassi di successo.
5. 1. Tecnica chirurgica: nei casi difficili la micro-TESE dà costantemente risultati migliori della TESE convenzionale; l'esperienza del chirurgo incide in modo significativo sui tassi di successo.

Crioconservazione degli spermatozoi

Quando possibile, consigliamo di congelare gli spermatozoi in eccesso ottenuti durante le procedure di SSR, per un uso futuro. Questo approccio:

• • Evita la necessità di ripetere interventi chirurgici
• • Offre una rassicurazione psicologica
• • Permette più cicli di IVF/ICSI da un unico prelievo
• • Consente tempi più flessibili per il ciclo di IVF della partner

Decorso postoperatorio e aspetti da considerare

1. 1. Recupero fisico: riposo per 24-48 ore; impacchi di ghiaccio per ridurre il gonfiore; slip contenitivi per 1-2 settimane; evitare attività faticose per 1-2 settimane; astinenza sessuale per 1-2 settimane.
2. 1. Possibili complicanze: ematoma (1-5%); infezione (rara); atrofia testicolare (rara con le tecniche microchirurgiche); ipogonadismo (possibile calo temporaneo del testosterone).
3. 1. Controlli: controllo della ferita a 1-2 settimane; valutazione ormonale a 3-6 mesi (soprattutto dopo procedure estese); può essere eseguita un'ecografia per valutare l'integrità del testicolo.
4. 1. Aspetti a lungo termine: la maggior parte degli uomini mantiene una funzione testicolare normale dopo l'SSR; procedure ripetute possono avere effetti cumulativi sulla funzione testicolare; per alcuni pazienti selezionati può essere consigliato un monitoraggio ormonale regolare.

La scelta della tecnica di recupero chirurgico degli spermatozoi è personalizzata in base alla diagnosi di fondo, alla storia clinica e al piano complessivo di trattamento della fertilità della coppia. Come specialista in microchirurgia, posso aiutarti a orientarti tra queste opzioni e a stabilire l'approccio più adatto alla tua situazione.

Procreazione medicalmente assistita: una panoramica completa

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno trasformato il trattamento dell'infertilità maschile, offrendo speranza anche agli uomini con le alterazioni degli spermatozoi più gravi. Conoscere a fondo queste opzioni può aiutarti ad affrontare il tuo percorso di fertilità con più fiducia.

Inseminazione intrauterina (IUI)

La procedura:

1. 1. Lavaggio e concentrazione del liquido seminale per selezionare gli spermatozoi più vitali
2. 1. Deposizione degli spermatozoi preparati direttamente nell'utero tramite un sottile catetere
3. 1. Sincronizzazione con l'ovulazione (naturale o stimolata)

Candidati ideali: oligozoospermia da lieve a moderata (5-15 milioni/ml); buona motilità degli spermatozoi (>30% progressiva); morfologia normale (>4%); almeno 1-3 milioni di spermatozoi mobili totali dopo la preparazione; assenza di fattori di infertilità femminile.

Fattori di successo: età della partner (tassi di successo nettamente più bassi oltre i 35 anni); durata dell'infertilità (più favorevole se <3 anni); numero totale di spermatozoi mobili dopo la preparazione; numero di follicoli (nei cicli stimolati).

Tassi di successo: 5-15% per ciclo nell'infertilità da fattore maschile; tassi cumulativi di gravidanza del 20-30% dopo 3-4 cicli; dopo 4-6 cicli senza successo si consiglia di solito di passare a IVF/ICSI.

Vantaggi: meno invasiva di IVF/ICSI; costo più basso; minore necessità di farmaci; può essere eseguita durante cicli naturali.

Limiti: non adatta all'infertilità maschile grave; tassi di successo più bassi rispetto a IVF/ICSI; efficacia limitata in presenza di infertilità femminile.

Fecondazione in vitro (IVF)

La procedura:

1. 1. Stimolazione ovarica e monitoraggio della partner
2. 1. Prelievo degli ovociti in sedazione
3. 1. Raccolta e preparazione degli spermatozoi
4. 1. Unione in laboratorio degli ovociti e degli spermatozoi preparati
5. 1. Coltura degli embrioni per 3-5 giorni
6. 1. Trasferimento dell'embrione nell'utero
7. 1. Supporto della fase luteale e test di gravidanza

Candidati ideali per la IVF standard (senza ICSI): oligozoospermia moderata (>3-5 milioni/ml); motilità discreta (>25% progressiva); almeno 100.000 spermatozoi mobili dopo la preparazione; casi in cui occorre valutare la capacità di fecondazione.

Fattori di successo: età della partner (fattore determinante principale); parametri seminali (quantità e qualità); qualità degli embrioni; recettività endometriale; numero di tentativi di IVF precedenti; risposta alla stimolazione ovarica.

Tassi di successo: tassi complessivi di nati vivi: 20-40% per ciclo; nell'infertilità da fattore maschile: simili ai tassi generali della IVF se i parametri seminali sono adeguati; nei casi di fattore maschile grave senza ICSI i tassi di fecondazione possono essere più bassi.

Vantaggi: tassi di successo più alti della IUI; permette di valutare la capacità di fecondazione; fornisce embrioni da poter congelare per un uso futuro; consente, se necessario, test genetici sugli embrioni.

Limiti: più invasiva e costosa della IUI; richiede una terapia farmacologica importante per la partner; rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica; possibile mancata fecondazione nei casi di fattore maschile.

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)

La procedura:

1. 1. Per la partner, le stesse fasi della IVF
2. 1. Selezione dei singoli spermatozoi ad alto ingrandimento
3. 1. Iniezione diretta di un singolo spermatozoo in ciascun ovocita maturo
4. 1. Successiva coltura degli embrioni, trasferimento e monitoraggio come nella IVF

Candidati ideali: oligozoospermia grave (<5 milioni/ml); motilità scarsa (<25% progressiva); morfologia alterata (<4% di forme normali); precedente mancata fecondazione con IVF standard; casi di recupero chirurgico degli spermatozoi; età materna avanzata, quando l'efficienza della fecondazione è cruciale; test genetico preimpianto programmato.

Fattori di successo: come nella IVF, dipendono soprattutto dall'età della donna; qualità degli spermatozoi disponibili (anche con alterazioni gravi, gli spermatozoi selezionati per la ICSI possono dare buoni risultati); origine degli spermatozoi (quelli eiaculati danno di solito risultati migliori di quelli recuperati chirurgicamente); esperienza del laboratorio nella selezione degli spermatozoi e nella microiniezione.

Tassi di successo: tassi di fecondazione: 60-80% degli ovociti maturi; tassi di gravidanza clinica: paragonabili alla IVF standard (30-50% per transfer); tassi di nati vivi: 20-40% per ciclo, variabili in base all'età e al centro.

Vantaggi: supera l'infertilità maschile grave; richiede un solo spermatozoo per ovocita; elimina la necessità che lo spermatozoo penetri l'ovulo in modo naturale; consente la paternità genetica anche agli uomini con una produzione minima di spermatozoi.

Limiti: costo più elevato della IVF standard; rischio teorico di trasmettere anomalie genetiche (la selezione naturale viene aggirata); possibile lieve aumento di alcune malformazioni congenite (anche se il rischio assoluto resta basso); richiede competenze di laboratorio specialistiche.

Tecniche avanzate di selezione degli spermatozoi

Nei casi di infertilità maschile grave si possono utilizzare metodi avanzati di selezione degli spermatozoi:

1. 1. ICSI fisiologica (PICSI): sfrutta il legame con l'acido ialuronico per selezionare gli spermatozoi maturi; imita la selezione naturale, perché solo gli spermatozoi maturi possono legarsi all'acido ialuronico; può ridurre il rischio di anomalie cromosomiche negli spermatozoi selezionati.
2. 1. Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi selezionati morfologicamente (IMSI): utilizza la microscopia ad alto ingrandimento (6000x) per selezionare gli spermatozoi; permette una valutazione dettagliata dei vacuoli e della struttura della testa dello spermatozoo; può migliorare i risultati in caso di ripetuti fallimenti della ICSI o di elevata frammentazione del DNA.
3. 1. Selezione microfluidica degli spermatozoi: sfrutta la capacità naturale degli spermatozoi di nuotare contro corrente in un flusso di liquido; seleziona gli spermatozoi con la migliore motilità progressiva e una morfologia migliore; riduce la frammentazione del DNA nella popolazione di spermatozoi selezionata.
4. 1. Separazione cellulare con microsfere magnetiche (MACS): separa gli spermatozoi apoptotici (destinati alla morte cellulare programmata) da quelli sani; può potenzialmente migliorare lo sviluppo embrionale e i tassi di gravidanza; utile nei casi con elevata frammentazione del DNA.

Recupero chirurgico degli spermatozoi con ICSI

Per gli uomini con azoospermia (assenza di spermatozoi nell'eiaculato), l'associazione tra recupero chirurgico degli spermatozoi e ICSI ha aperto una strada verso la paternità biologica:

Fattori di successo: tipo di azoospermia (ostruttiva o non ostruttiva); tecnica chirurgica utilizzata (la micro-TESE offre i tassi di recupero più alti nei casi non ostruttivi); fattori genetici sottostanti; età e riserva ovarica della partner; esperienza del laboratorio nella gestione degli spermatozoi recuperati chirurgicamente.

Tassi di successo: azoospermia ostruttiva: simili alla ICSI con spermatozoi eiaculati (tasso di gravidanza clinica del 30-50% per ciclo); azoospermia non ostruttiva: leggermente più bassi (tasso di gravidanza clinica del 20-40% quando si trovano spermatozoi); se il recupero degli spermatozoi ha successo, i tassi cumulativi di nati vivi possono arrivare al 60-70% dopo più cicli.

Considerazioni particolari: quando possibile, la crioconservazione degli spermatozoi è fortemente consigliata; consulenza genetica prima della procedura nei casi di azoospermia non ostruttiva; il coordinamento tra recupero chirurgico e prelievo degli ovociti è fondamentale; la lavorazione in laboratorio del tessuto testicolare richiede competenze specialistiche.

Come decidere: scegliere l'approccio di PMA giusto

Il percorso decisionale segue di solito questa progressione:

1. 1. Fattore maschile lieve con un buon numero totale di spermatozoi mobili: considerare prima la IUI (3-4 cicli)
2. 1. Fattore maschile moderato o IUI senza successo: passare alla IVF
3. 1. Fattore maschile grave o scarsa fecondazione con IVF standard: la ICSI è il trattamento di scelta
4. 1. Azoospermia: recupero chirurgico degli spermatozoi con ICSI

I fattori che influenzano la decisione comprendono: gravità delle alterazioni degli spermatozoi; fattori legati alla partner (età, riserva ovarica, altri problemi di fertilità); esiti dei trattamenti precedenti; vincoli di tempo; aspetti economici; preferenze della coppia dopo una consulenza informata.

Conoscendo a fondo queste opzioni, potrai avere un confronto più proficuo con il tuo specialista della fertilità e prendere decisioni consapevoli sul tuo percorso di cura.

Capire e gestire il percorso emotivo

L'infertilità da fattore maschile può scatenare reazioni emotive complesse, che spesso in ambito clinico non vengono affrontate. Nella mia pratica riconosco che curare la persona nella sua interezza, e non solo la condizione medica, è essenziale per una vera guarigione.

Reazioni emotive comuni

Vergogna e stigma

Molti uomini riferiscono un profondo senso di vergogna legato all'infertilità. Questo nasce da:

• • Il legame culturale tra fertilità e mascolinità
• • Idee sbagliate sulla virilità e sulla capacità riproduttiva maschile
• • Lo scarso dibattito pubblico sui problemi riproduttivi maschili
• • Aspettative interiorizzate sul ruolo maschile nella riproduzione

La ricerca indica che gli uomini con infertilità vivono la stigmatizzazione in modo diverso dalle donne e spesso soffrono in silenzio, perché hanno meno reti di sostegno sociale e meno spazi socialmente accettati in cui esprimersi.

Dolore e perdita

L'esperienza dell'infertilità comporta molte perdite:

• • La perdita del risultato riproduttivo atteso
• • La perdita del controllo sulla pianificazione familiare
• • La perdita di un legame genetico con i figli che potrebbero arrivare
• • La perdita dell'esperienza biologica condivisa con la partner
• • La perdita del percorso di vita che ci si aspettava

Spesso questo dolore non viene riconosciuto: si parla di «lutto non riconosciuto» (disenfranchised grief), perché non riguarda una perdita tangibile e socialmente riconosciuta.

Tensioni nella coppia

L'infertilità può incidere in modo significativo sulla relazione intima:

• • Difficoltà a comunicare su temi delicati
• • Modi diversi di affrontare la situazione tra i due partner
• • Disfunzioni sessuali dovute alla pressione da prestazione
• • Squilibrio nel carico dei trattamenti (di solito più pesante per la partner)
• • Stress economico legato ai trattamenti

Gli studi mostrano che, anche se l'infertilità può creare tensioni, le coppie che la affrontano insieme riferiscono spesso, nel lungo periodo, un rapporto più solido.

Ansia e depressione

La ricerca indica tassi più alti sia di ansia sia di depressione negli uomini con infertilità:

• • Il 15-20% sviluppa una depressione clinica durante i trattamenti per l'infertilità
• • Il 25-30% riferisce sintomi d'ansia significativi
• • Questi tassi aumentano con la durata dei trattamenti e con i fallimenti

Questi effetti sulla salute mentale possono creare un circolo vizioso, perché stress e depressione possono influire ulteriormente sui parametri seminali.

Strategie efficaci per far fronte alle difficoltà

In base all'esperienza clinica e alla ricerca, questi approcci si sono dimostrati utili:

Supporto professionale

• • Consulenza specializzata: i terapeuti con una formazione specifica sui temi della riproduzione conoscono le difficoltà particolari dell'infertilità.
• • Terapia cognitivo-comportamentale (TCC): si è dimostrata particolarmente efficace nell'affrontare gli schemi di pensiero negativi frequenti nell'infertilità.
• • Programmi mente-corpo: programmi strutturati che uniscono informazione, sostegno e tecniche di gestione dello stress mostrano risultati positivi.

Strategie di comunicazione

• • «Momenti dedicati alla fertilità» programmati: riservare momenti precisi per parlare dei trattamenti aiuta a contenerne l'impatto sulla relazione.
• • Pratica dell'ascolto attivo: imparare a riconoscere e accogliere l'esperienza dell'altro senza cercare subito soluzioni.
• • Schemi per decidere insieme: approcci strutturati per valutare insieme le opzioni di trattamento.

Legami con la comunità

• • Gruppi di sostegno per soli uomini: spazi in cui gli uomini possono condividere la loro esperienza con altri che la comprendono.
• • Comunità online: piattaforme anonime che permettono di esprimersi senza esporsi di persona.
• • Sistemi di mentoring: contatto con uomini che hanno affrontato con successo l'infertilità.

Approcci di rilettura (reframing)

• • Terapia narrativa: ricostruire la storia dell'infertilità trasformandola da racconto di «fallimento» a racconto di resilienza.
• • Coping centrato sul significato: trovare uno scopo nella difficoltà, attraverso l'impegno per sensibilizzare gli altri, il sostegno a chi vive la stessa esperienza o la crescita personale.
• • Prospettiva della crescita post-traumatica: riconoscere come affrontare l'infertilità possa sviluppare profonde risorse personali.

Come sostenere l'uomo durante il trattamento

Strategie di sostegno specifiche per le diverse fasi del trattamento:

Fase diagnostica: normalizzare le reazioni emotive alla prima diagnosi; fornire le informazioni un po' alla volta; coinvolgere direttamente l'uomo in tutte le visite; lasciare spazio a domande e alla rielaborazione.

Scelta del trattamento: presentare le opzioni con informazioni equilibrate su ciascun approccio; riconoscere i costi emotivi oltre a quelli economici; discutere confini e limiti prima di iniziare; usare strumenti decisionali strutturati quando sono utili.

Durante il trattamento: chiarire il ruolo atteso dall'uomo; offrire un supporto specifico durante la raccolta del campione di liquido seminale (riservatezza, meno pressione); verificare il benessere emotivo a ogni appuntamento; indirizzare alle risorse di sostegno in modo proattivo, non solo quando emerge una crisi.

Dopo un trattamento non riuscito: riconoscere il processo di elaborazione del lutto per entrambi i partner; lasciare spazio per elaborare prima di parlare dei passi successivi; offrire un sostegno specifico all'uomo, che spesso assume un «ruolo di supporto»; discutere strategie per prendersi cura della relazione durante la ripresa.

Andare avanti: sostegno nell'esplorare altre strade per costruire una famiglia; aiuto nel decidere quando interrompere i trattamenti; accompagnamento nel trovare una chiusura e un significato; risorse per la salute della relazione nel lungo periodo.

Affrontando questi aspetti emotivi insieme al trattamento medico, costruiamo un approccio davvero completo alla cura dell'infertilità maschile.

Realtà: i fattori maschili contribuiscono all'infertilità in circa il 50% dei casi. In circa il 30% delle coppie il problema è esclusivamente maschile, mentre in un altro 20% sono presenti fattori sia maschili sia femminili. Quando si affrontano difficoltà di fertilità, la salute riproduttiva maschile merita la stessa attenzione.

Realtà: la corporatura, la muscolatura o altre caratteristiche fisiche di un uomo non hanno alcuna correlazione affidabile con la fertilità. Ho curato atleti professionisti con gravi problemi di fertilità e uomini dalla corporatura meno tradizionalmente «maschile» con parametri seminali eccellenti. La fertilità non si può giudicare dall'aspetto.

Realtà: anche se l'uomo continua a produrre spermatozoi per tutta la vita, la loro qualità diminuisce con l'età. La ricerca mostra una fertilità ridotta e una maggiore frammentazione del DNA negli spermatozoi degli uomini sopra i 40 anni. L'età paterna avanzata è associata anche a un rischio più alto di aborto spontaneo e di alcune condizioni nei figli. Anche la fertilità maschile risente dell'età, pur in modo meno marcato rispetto all'orologio biologico femminile.

Realtà: anche se il calore eccessivo può influire sulla produzione di spermatozoi, la ricerca moderna suggerisce che, per la maggior parte degli uomini, la differenza tra un tipo di biancheria intima e l'altro è minima. Gli effetti della temperatura sono temporanei e reversibili. Per miglioramenti significativi della fertilità, concentrati su fattori dello stile di vita più rilevanti, come smettere di fumare e controllare il peso.

Realtà: anche se gli antiossidanti e alcuni nutrienti possono migliorare i parametri seminali in alcuni uomini, non sono una «cura» per le cause strutturali o genetiche dell'infertilità. Gli integratori vanno usati come complemento a un trattamento medico appropriato, non come sostituti. Parlane sempre con il tuo medico, perché alcuni integratori possono addirittura interferire con la fertilità.

In generale, consiglio di fare una valutazione se dopo 12 mesi di rapporti regolari e non protetti non è arrivata una gravidanza. Tuttavia, è meglio chiedere aiuto prima (dopo 6 mesi) se:

• • La partner ha più di 35 anni
• • Hai fattori di rischio noti per l'infertilità (interventi chirurgici precedenti, testicoli non discesi, ecc.)
• • Ci sono problemi della funzione sessuale che possono ostacolare il concepimento
• • Hai una condizione preesistente che potrebbe influire sulla fertilità

Una valutazione precoce può darti tranquillità e permettere di intervenire per tempo, se necessario.

Sì, in molti uomini le modifiche dello stile di vita possono incidere in modo significativo sui parametri seminali. Le evidenze sono particolarmente solide per:

• • Smettere di fumare (miglioramenti visibili entro 3 mesi)
• • Una moderata riduzione dell'alcol
• • Il controllo del peso (sia l'obesità sia un forte sottopeso influiscono sulla fertilità)
• • Un'attività fisica moderata e regolare (anche se un allenamento di resistenza eccessivo può essere controproducente)
• • La gestione dello stress

Nella mia esperienza clinica ho visto miglioramenti notevoli dei parametri seminali dopo interventi mirati sullo stile di vita. Un paziente è passato da 8 milioni/ml a 28 milioni/ml di spermatozoi dopo sei mesi di cambiamenti, tra cui perdita di peso, abbandono del fumo e tecniche di riduzione dello stress.

Ricorda che la produzione degli spermatozoi richiede circa 2-3 mesi: dai ai cambiamenti il tempo di mostrare i loro risultati.

Il tuo medico di base (GP) può avviare la valutazione preliminare con esami ormonali di base ed eventualmente una richiesta di spermiogramma. Tuttavia, per una valutazione completa della fertilità maschile e per i trattamenti specialistici è consigliabile l'invio a un urologo specializzato in andrologia (medicina della riproduzione maschile).

I vantaggi di un'assistenza specialistica comprendono:

• • Esperienza nell'interpretazione degli spermiogrammi
• • Esperienza con gli esami diagnostici avanzati
• • Conoscenza degli approcci terapeutici più recenti
• • Competenze chirurgiche per interventi come la correzione del varicocele o il recupero degli spermatozoi
• • Coordinamento con gli specialisti in endocrinologia della riproduzione per le coppie che hanno bisogno della procreazione assistita

Lavoro a stretto contatto con i medici di base e apprezzo sempre gli accertamenti iniziali che svolgono, ma la complessità della fertilità maschile trae spesso beneficio dal contributo di uno specialista.

No, la ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) non è sempre necessaria nell'infertilità da fattore maschile. La decisione dipende dalla gravità delle alterazioni degli spermatozoi:

• • Nell'oligozoospermia da lieve a moderata (numero ridotto di spermatozoi), la IVF standard può consentire la fecondazione
• • In caso di oligozoospermia grave, motilità scarsa o morfologia alterata, di solito si consiglia la ICSI
• • Quando si usano spermatozoi recuperati chirurgicamente, la ICSI è praticamente sempre necessaria

La decisione va presa insieme al tuo specialista della fertilità, tenendo conto dei tuoi parametri seminali e dell'esperienza e dei tassi di successo del centro di fertilità con i diversi approcci.

In alcuni casi si può usare un approccio «misto», in cui alcuni ovociti vengono trattati con IVF standard e altri con ICSI, per valutare il potenziale di fecondazione.

I tassi di successo del recupero chirurgico degli spermatozoi variano molto in base al tipo di azoospermia (assenza di spermatozoi nell'eiaculato) e alla tecnica di recupero utilizzata:

Nell'azoospermia ostruttiva (produzione di spermatozoi normale, ma presenza di un'ostruzione):

• • I tassi di successo sono eccellenti: con PESA, MESA o TESE il recupero di spermatozoi è possibile nel 90-100% dei casi

Nell'azoospermia non ostruttiva (produzione di spermatozoi compromessa):

• • TESE convenzionale: successo nel 30-50% dei casi
• • Micro-TESE (estrazione microchirurgica di spermatozoi dal testicolo): successo nel 40-60% dei casi, fino al 70% nei centri specializzati

I fattori che influenzano il successo comprendono:

• • La causa specifica dell'azoospermia
• • I trattamenti precedenti e la storia clinica dei testicoli
• • I parametri ormonali (livelli di FSH e testosterone)
• • L'esperienza del chirurgo, in particolare con le tecniche microchirurgiche
• • L'esperienza del laboratorio nell'individuare e lavorare gli spermatozoi dal tessuto testicolare

Come specialista in tecniche microchirurgiche, con la micro-TESE ho ottenuto tassi di recupero di spermatozoi superiori al 55% anche nei casi difficili di azoospermia non ostruttiva.

Nel Regno Unito la copertura assicurativa per i trattamenti della fertilità maschile varia molto:

• • L'NHS (il servizio sanitario pubblico britannico) offre alcuni servizi per la fertilità, ma i criteri variano da regione a regione (CCG)
• • Gli esami diagnostici di base sono di solito coperti
• • La copertura dei trattamenti dipende dalle circostanze specifiche e dalle politiche di finanziamento locali
• • L'assicurazione sanitaria privata di solito copre la diagnosi, ma può escludere i trattamenti per la fertilità
• • Interventi chirurgici come la correzione del varicocele possono essere coperti se ritenuti necessari dal punto di vista medico
• • Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (IVF/ICSI) di solito non sono coperte dalle assicurazioni private

Ti consiglio di:

1. 1. Verificare i dettagli della tua polizza
2. 1. Informarti sui criteri di accesso all'NHS nella tua zona
3. 1. Parlare della possibile copertura con la tua assicurazione prima di iniziare il trattamento
4. 1. Valutare le opzioni a pagamento diretto (self-pay) e i piani di pagamento offerti dai centri di fertilità
5. 1. Cercare enti benefici che offrono contributi per i trattamenti della fertilità

Il personale del mio studio può darti indicazioni sui codici assicurativi e sulla documentazione, per ottenere la massima copertura possibile. (Per domande specifiche sulla tua assicurazione, vai alla pagina Contattaci)

La nostra filosofia e il nostro metodo

Nel nostro centro abbiamo sviluppato un approccio completo alla fertilità maschile, che unisce competenza medica e un'assistenza attenta alla persona:

Una filosofia centrata sul paziente

Il nostro approccio terapeutico ruota attorno a questi principi fondamentali:

1. 1. Cure personalizzate: sappiamo che il percorso di fertilità di ogni uomo è unico. Adattiamo la diagnosi e il trattamento alla tua situazione clinica, alle tue preferenze personali e ai tuoi obiettivi.
2. 1. Valutazione completa: invece di concentrarci solo sui parametri seminali, valutiamo l'intero apparato riproduttivo, l'equilibrio ormonale, i fattori genetici e gli aspetti dello stile di vita che possono influire sulla fertilità.
3. 1. Medicina basata sulle evidenze: le nostre raccomandazioni si fondano su una ricerca scientifica rigorosa e sulle evidenze cliniche. Aggiorniamo continuamente la nostra pratica in base ai nuovi studi.
4. 1. Approccio mininvasivo: quando possibile, partiamo dagli interventi efficaci meno invasivi e passiamo a trattamenti più avanzati solo se necessario.
5. 1. Integrazione tecnologica: utilizziamo strumenti diagnostici e tecnologie di trattamento all'avanguardia, tra cui microscopi chirurgici ad alto ingrandimento, test avanzati della funzione spermatica e tecniche di laboratorio specialistiche.
6. 1. Collaborazione multidisciplinare: lavoriamo a stretto contatto con endocrinologi della riproduzione, embriologi, nutrizionisti e professionisti della salute mentale per offrire un supporto davvero completo alla fertilità.

Il nostro percorso di cura

Abbiamo sviluppato un approccio sistematico alla valutazione e al trattamento:

1. Prima visita

• • Anamnesi medica e riproduttiva dettagliata
• • Revisione degli esami e dei trattamenti per la fertilità già eseguiti
• • Esame obiettivo mirato all'apparato riproduttivo
• • Discussione degli obiettivi di fertilità e dei tempi
• • Prime informazioni sui fattori della fertilità maschile

2. Fase diagnostica completa

• • Spermiogramma standard e avanzato
• • Profilo ormonale (testosterone, FSH, LH, prolattina, estradiolo)
• • Test genetici quando indicati (cariotipo, microdelezioni del cromosoma Y, mutazioni della fibrosi cistica)
• • Esami specialistici quando necessari (frammentazione del DNA spermatico, test dello stress ossidativo)
• • Ecografia di testicoli, epididimi e prostata
• • Mappatura testicolare in casi selezionati di azoospermia

3. Visita per la pianificazione del trattamento

• • Revisione dettagliata di tutti i risultati
• • Diagnosi e spiegazione dei problemi di fertilità
• • Presentazione di tutte le opzioni di trattamento adatte
• • Discussione di tassi di successo, rischi e benefici
• • Definizione di un piano di trattamento personalizzato
• • Coordinamento con la valutazione della fertilità della partner, quando opportuno

4. Attuazione del trattamento

A seconda della diagnosi, i trattamenti possono comprendere:

• • Programma di modifica dello stile di vita con monitoraggio
• • Terapia medica per ottimizzare l'assetto ormonale
• • Trattamento specialistico dei disturbi dell'eiaculazione
• • Correzione del varicocele con tecnica microchirurgica
• • Tecniche di recupero chirurgico degli spermatozoi (per esempio la micro-TESE (in inglese))
• • Coordinamento con i centri di fertilità per la procreazione assistita (IUI, IVF, ICSI)

5. Controlli e monitoraggio

• • Visite di controllo programmate
• • Ripetizione dello spermiogramma per valutare la risposta al trattamento
• • Monitoraggio ormonale quando indicato
• • Adattamento del piano di trattamento quando necessario
• • Supporto continuo durante tutto il percorso di cura

6. Assistenza a lungo termine

• • Consulenza sulla preservazione della fertilità quando opportuno
• • Ottimizzazione della salute maschile in generale
• • Supporto nella pianificazione familiare dopo un trattamento riuscito
• • Prevenzione per mantenere la salute riproduttiva

La nostra eccellenza microchirurgica

Come specialista in microchirurgia della riproduzione maschile, mi aggiorno costantemente sulle tecniche più recenti. Le nostre competenze microchirurgiche comprendono:

• • Varicocelectomia microchirurgica con risparmio dei vasi linfatici
• • Estrazione microchirurgica di spermatozoi dal testicolo (micro-TESE)
• • TeSE e Onco-TeSE (vedi Informazioni sulla procedura (in inglese))

La nostra sala operatoria è dotata di microscopi chirurgici all'avanguardia con ingrandimento 20-25x, strumenti microchirurgici specialistici e un'équipe chirurgica esperta dedicata alle procedure della riproduzione.

Questo approccio completo e sistematico ci ha permesso di ottenere risultati ottimali anche negli uomini con le difficoltà di fertilità più complesse.

Letteratura scientifica principale

1. 1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2015). Diagnostic evaluation of the infertile male: a committee opinion. Fertility and Sterility, 103(3), e18-e25.
2. 1. Esteves, S. C., Miyaoka, R., & Agarwal, A. (2011). An update on the clinical assessment of the infertile male. Clinics, 66(4), 691-700.
3. 1. Agarwal, A., Majzoub, A., Esteves, S. C., Ko, E., Ramasamy, R., & Zini, A. (2016). Clinical utility of sperm DNA fragmentation testing: practice recommendations based on clinical scenarios. Translational Andrology and Urology, 5(6), 935-950.
4. 1. Bernie, A. M., Ramasamy, R., & Schlegel, P. N. (2013). Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction. Basic and Clinical Andrology, 23(1), 5.
5. 1. World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, sixth edition. Geneva: World Health Organization.
6. 1. Schlegel, P. N. (2009). Nonobstructive azoospermia: a revolutionary surgical approach and results. Seminars in Reproductive Medicine, 27(2), 165-170.
7. 1. Corona, G., Minhas, S., Giwercman, A., Bettocchi, C., Dinkelman-Smit, M., Dohle, G., Fusco, F., Kadioglou, A., Kliesch, S., Kopa, Z., Krausz, C., Pelliccione, F., Pizzocaro, A., Rassweiler, J., Verze, P., Vignozzi, L., Weidner, W., Maggi, M., & Sofikitis, N. (2019). Sperm recovery and ICSI outcomes in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update, 25(6), 733-757.
8. 1. Kirby, E. W., Wiener, L. E., Rajanahally, S., Crowell, K., & Coward, R. M. (2016). Undergoing varicocele repair before assisted reproduction improves pregnancy rate and live birth rate in azoospermic and oligospermic men with a varicocele: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, 106(6), 1338-1343.
9. 1. Showell, M. G., Mackenzie-Proctor, R., Brown, J., Yazdani, A., Stankiewicz, M. T., & Hart, R. J. (2014). Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12).
10. 1. Hamada, A., Esteves, S. C., & Agarwal, A. (2013). A comprehensive review of genetics and genetic testing in azoospermia. Clinics, 68(S1), 39-60.
11. 1. Skakkebaek, N. E., Rajpert-De Meyts, E., Buck Louis, G. M., Toppari, J., Andersson, A. M., Eisenberg, M. L., Jensen, T. K., Jørgensen, N., Swan, S. H., Sapra, K. J., Ziebe, S., Priskorn, L., & Juul, A. (2016). Male reproductive disorders and fertility trends: influences of environment and genetic susceptibility. Physiological Reviews, 96(1), 55-97.
12. 1. Majzoub, A., & Agarwal, A. (2018). Systematic review of antioxidant types and doses in male infertility: Benefits on semen parameters, advanced sperm function, assisted reproduction and live-birth rate. Arab Journal of Urology, 16(1), 113-124.
13. 1. Oehninger, S., & Ombelet, W. (2019). Limits of current male fertility testing. Fertility and Sterility, 111(5), 835-841.
14. 1. Esteves, S. C., Roque, M., Bradley, C. K., & Garrido, N. (2017). Reproductive outcomes of testicular versus ejaculated sperm for intracytoplasmic sperm injection among men with high levels of DNA fragmentation in semen: systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, 108(3), 456-467.
15. 1. Schlegel, P. N., & Li, P. S. (1998). Microdissection TESE: sperm retrieval in non-obstructive azoospermia. Human Reproduction Update, 4(4), 439.
16. 1. Leslie, S. W., Siref, L. E., Soon-Sutton, T. L., & Khan, M. A. B. (2022). Male Infertility. In StatPearls. StatPearls Publishing.
17. 1. National Institute for Health and Care Excellence. (2017). Fertility problems: assessment and treatment. Clinical guideline [CG156].
18. 1. Pizzol, D., Demurtas, J., Stubbs, B., Soysal, P., Mason, C., Isik, A. T., Solmi, M., Smith, L., & Veronese, N. (2019). Relationship between cannabis use and erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Men's Health, 13(6).
19. 1. Eisenberg, M. L., & Meldrum, D. (2017). Effects of age on fertility and sexual function. Fertility and Sterility, 107(2), 301-304.
20. 1. Leaver, R. B. (2016). Male infertility: an overview of causes and treatment options. British Journal of Nursing, 25(18), S35-S40.
21. 1. Niederberger, C. S. (2011). The relevance of laboratory and epidemiological research to clinical male reproductive medicine. Seminars in Reproductive Medicine, 29(3), 179-180.
22. 1. Jungwirth, A., Diemer, T., Kopa, Z., Krausz, C., Minhas, S., & Tournaye, H. (2018). European Association of Urology guidelines on Male Infertility. European Association of Urology.
23. 1. Krausz, C., & Riera-Escamilla, A. (2018). Genetics of male infertility. Nature Reviews Urology, 15(6), 369-384.
24. 1. Fisher, J. R., & Hammarberg, K. (2012). Psychological and social aspects of infertility in men: an overview of the evidence and implications for psychologically informed clinical care and future research. Asian Journal of Andrology, 14(1), 121-129.

Informazioni e supporto per i pazienti

Organizzazioni nel Regno Unito

1. 1. British Fertility Society. Sito web: https://www.britishfertilitysociety.org.uk (in inglese). Risorse per pazienti e professionisti sanitari sui problemi di fertilità.
2. 1. Fertility Network UK. Sito web: https://fertilitynetworkuk.org (in inglese). Associazione di sostegno che offre orientamento, informazioni e supporto emotivo a chi ha problemi di fertilità.
3. 1. Men's Health Forum. Sito web: https://www.menshealthforum.org.uk (in inglese). Fornisce informazioni su diversi temi di salute maschile, tra cui la fertilità.
4. 1. Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA). Sito web: https://www.hfea.gov.uk (in inglese). Autorità di regolamentazione che fornisce informazioni imparziali sui trattamenti e sui centri di fertilità nel Regno Unito.

Risorse internazionali

1. 1. ReproductiveFacts.org (American Society for Reproductive Medicine). Sito web: https://www.reproductivefacts.org (in inglese). Informazioni complete per i pazienti sulla salute riproduttiva.
2. 1. RESOLVE: The National Infertility Association. Sito web: https://resolve.org (in inglese). Associazione di tutela dei pazienti con ampie risorse informative.

Comunità online

1. 1. r/maleinfertility (Reddit). Una comunità di sostegno in cui gli uomini parlano delle difficoltà di fertilità e dei trattamenti.
2. 1. Fertility Friends UK. Sito web: https://www.fertilityfriends.co.uk (in inglese). Forum online con sezioni dedicate all'infertilità da fattore maschile.

Libri

1. 1. «The Fertility Book: Your Definitive Guide to Achieving a Healthy Pregnancy» di Dr. Mary Wingfield
2. 1. «It's Not You, It's Me: A Guide to Male Infertility for Men and Their Partners» di Prof. Allan Pacey
3. 1. «The Complete Guide to Male Fertility Preservation» di Dr. Ahmad Majzoub e Dr. Ashok Agarwal

App per smartphone

1. 1. Trak: Sperm Health & Fertility. App per monitorare i fattori dello stile di vita che influiscono sulla salute degli spermatozoi.
2. 1. Fertility Friend. Calendario dell'ovulazione che può aiutare le coppie a programmare i rapporti nel momento migliore.

Risorse su alimentazione e stile di vita

1. 1. British Nutrition Foundation. Sito web: https://www.nutrition.org.uk (in inglese). Informazioni sull'alimentazione basate sulle evidenze, compresa la dieta per la fertilità.
2. 1. Tommy's PregnancyHub. Sito web: https://www.tommys.org/pregnancy-information (in inglese). Offre consigli preconcezionali per entrambi i partner.

Queste risorse possono integrare le informazioni e il supporto offerti dal nostro centro. Incoraggio sempre i pazienti a parlare con il nostro team delle informazioni che trovano, per verificare che siano pertinenti alla loro situazione specifica.