Varicocele: quando lasciarlo stare, quando preoccuparsi e quando l'intervento serve davvero

Il varicocele si forma nel plesso pampiniforme, una complessa rete di piccole vene all'interno del funicolo spermatico, la struttura che scende dall'addome fino a ciascun testicolo. Il compito di queste vene è drenare il sangue dal testicolo.

Quando queste vene diventano dilatate (allargate) e tortuose (attorcigliate), formano un varicocele. È interessante notare che circa l'85-90% dei varicoceli si trova sul lato sinistro. Non è un caso: dipende da importanti differenze anatomiche nel modo in cui le vene dei due lati si ricollegano alla circolazione principale. La vena testicolare sinistra confluisce ad angolo retto nella vena renale (del rene) sinistra, mentre la vena testicolare destra drena più direttamente nella grande vena cava inferiore. Questo raccordo ad angolo retto a sinistra può determinare una pressione più alta nella vena testicolare sinistra, rendendola più incline a formare un varicocele.

Dal punto di vista clinico, il varicocele si classifica in gradi in base alle dimensioni e alla facilità con cui si rileva:

• • Grado 1 (piccolo): il varicocele non si palpa facilmente, a meno che tu non spinga (come quando vai di corpo), una manovra che chiamiamo manovra di Valsalva.
• • Grado 2 (moderato): il varicocele si palpa facilmente anche senza manovra di Valsalva, ma non è visibile attraverso la pelle dello scroto.
• • Grado 3 (grande): il varicocele è chiaramente visibile attraverso la pelle dello scroto, come un rigonfiamento o un insieme di vene prominenti.

Conoscere il grado è importante perché aiuta a orientare le decisioni sulla gestione e sul possibile approccio chirurgico, se serve un trattamento. Per saperne di più sul varicocele, guarda questo video:

Anche se in genere il varicocele di per sé non è pericoloso nel breve termine, alcuni sintomi o situazioni richiedono una valutazione medica tempestiva, per escludere altre condizioni o per affrontare possibili complicanze:

• • Dolore improvviso e intenso al testicolo: è un campanello d'allarme e potrebbe indicare una torsione del testicolo (un testicolo che si attorciglia su sé stesso), un'emergenza urologica che richiede di andare subito in pronto soccorso (A&E). Il varicocele causa di solito un dolore sordo e graduale, non un dolore improvviso e lancinante.
• • Un nodulo duro di nuova comparsa all'interno del testicolo stesso: il varicocele si presenta come un insieme di vene morbide e tortuose intorno o sopra il testicolo. Un nodulo duro all'interno del testicolo richiede una valutazione urgente per escludere un tumore del testicolo. Puoi saperne di più sull'autoesame dei testicoli qui (in inglese).
• • Problemi di fertilità: se tu e la tua partner cercate una gravidanza da più di un anno senza successo (o da meno tempo, se la tua partner ha più di 35 anni o se sono noti fattori di infertilità femminile), il varicocele potrebbe essere uno dei fattori in gioco.
• • Riduzione progressiva del volume del testicolo (atrofia testicolare): se noti che, nel tempo, un testicolo diventa visibilmente più piccolo dell'altro, soprattutto dal lato del varicocele.
• • Varicocele che compare rapidamente, soprattutto in età più avanzata o solo sul lato destro: mentre la maggior parte dei varicoceli si sviluppa gradualmente durante la pubertà, un nuovo varicocele che compare all'improvviso in un uomo più avanti con gli anni, o uno presente solo sul lato destro, potrebbe (raramente) indicare una compressione delle vene da parte di qualcos'altro nell'addome, come un tumore del rene. In questi casi servono accertamenti approfonditi.

È fondamentale ricordare che dolore o noduli nello scroto possono avere molte cause, tra cui l'epididimite (infiammazione del tubulo che raccoglie gli spermatozoi), l'orchite (infiammazione del testicolo), l'idrocele (liquido intorno al testicolo) o, raramente, un tumore del testicolo. Per questo è essenziale una diagnosi corretta da parte di uno specialista, spesso con un esame obiettivo e un'ecografia scrotale, per stabilire la causa esatta e la strada migliore da seguire.

Varicocele negli adolescenti: richiede un'attenzione particolare. Anche se la maggior parte dei varicoceli riscontrati negli adolescenti non causa problemi significativi, la ricerca indica che circa il 20% può compromettere la crescita del testicolo e potenzialmente incidere sulla fertilità futura. Per questo, se il varicocele viene diagnosticato durante l'adolescenza, spesso si raccomanda un monitoraggio regolare da parte di un urologo, compresa la valutazione delle dimensioni dei testicoli.

Diverse teorie aiutano a spiegare il complesso processo di formazione del varicocele, partendo dal concetto di base del cedimento delle valvole:

1. 1. Teoria dell'incontinenza valvolare: è la spiegazione più accettata. Le valvole a senso unico all'interno delle vene testicolari (in particolare della vena spermatica interna) smettono di funzionare. Normalmente queste valvole impediscono al sangue di scorrere all'indietro (flusso retrogrado) quando ti alzi in piedi o fai uno sforzo. Se cedono, il sangue rifluisce verso il basso nel plesso pampiniforme, facendo dilatare le vene e formando un varicocele.
2. 1. Differenze anatomiche (la prevalenza del lato sinistro):

• • La vena testicolare sinistra è circa 8-10 cm più lunga della destra. Questa maggiore lunghezza significa una colonna di sangue più alta, che esercita una pressione idrostatica maggiore sulle valvole sottostanti, rendendole più inclini a cedere.
• • La vena testicolare sinistra sbocca nella vena renale sinistra con un angolo perpendicolare (di 90 gradi). Questo angolo netto può creare più resistenza al flusso del sangue rispetto all'inserzione più obliqua (angolata) della vena testicolare destra direttamente nella vena cava inferiore, che è più grande.

1. 1. Il “fenomeno dello schiaccianoci” (nutcracker): in alcune persone, la vena renale sinistra (in cui drena la vena testicolare sinistra) può essere compressa tra due grandi arterie dell'addome, l'arteria mesenterica superiore (AMS) e l'aorta. Questa compressione può aumentare la pressione nella vena renale sinistra, che si trasmette a ritroso nella vena testicolare sinistra e contribuisce alla formazione del varicocele. È una causa meno comune, ma riconosciuta.
2. 1. Fattori genetici: sembra esistere una predisposizione genetica al varicocele, che a volte ricorre nella stessa famiglia. La ricerca suggerisce un possibile modello di ereditarietà autosomica dominante: un gene trasmesso da un solo genitore potrebbe aumentarne la probabilità, ma con penetranza variabile (non tutti quelli che hanno il gene svilupperanno un varicocele). La debolezza delle pareti venose o della struttura delle valvole potrebbe essere ereditaria.
3. 1. Vene collaterali: anche la presenza di vie alternative di drenaggio venoso (vene collaterali) può influire sullo sviluppo del varicocele e sulla sua recidiva dopo il trattamento.

È importante distinguere tra varicocele primario (quello che si sviluppa per i fattori descritti sopra, di solito intorno alla pubertà) e varicocele secondario. Il varicocele secondario è molto più raro ed è dovuto a una compressione esterna o a un'ostruzione più a monte del sistema di drenaggio venoso del testicolo. Per esempio, un tumore del rene, una massa nel retroperitoneo (la zona dietro il rivestimento interno dell'addome) o un esteso ingrossamento dei linfonodi potrebbero, in rari casi, ostacolare il deflusso venoso e far comparire all'improvviso un varicocele. Per questo un varicocele scoperto da poco in un uomo più avanti con gli anni (per esempio oltre i 40 anni), o presente solo sul lato destro, richiede accertamenti più approfonditi per escludere queste cause secondarie, spesso con un esame di imaging dell'addome come un'ecografia o una TAC.

Il legame tra varicocele e ridotta fertilità maschile è ben documentato nella letteratura scientifica e coinvolge una cascata di cambiamenti fisiologici:

1. 1. Ipertermia (aumento della temperatura del testicolo):

• • Una normale produzione di spermatozoi richiede una temperatura del testicolo di circa 1-2 °C più bassa della temperatura corporea interna. Lo scroto e il plesso pampiniforme hanno un ruolo cruciale in questa termoregolazione (il plesso pampiniforme funziona da scambiatore di calore controcorrente, raffreddando il sangue arterioso prima che raggiunga il testicolo).
• • Il varicocele altera questo meccanismo di raffreddamento perché provoca stasi venosa (flusso di sangue rallentato) e reflusso nello scroto di sangue addominale più caldo. Ne deriva un aumento misurabile della temperatura all'interno del testicolo.
• • La temperatura elevata danneggia diverse fasi della spermatogenesi: si producono meno spermatozoi, la loro maturazione è compromessa e aumenta la produzione di spermatozoi di forma anomala.

1. 1. Stress ossidativo e danno al DNA degli spermatozoi:

• • La stasi venosa nel varicocele provoca una relativa ipossia (ridotti livelli di ossigeno) nel tessuto del testicolo.
• • Questo ambiente ipossico scatena una produzione eccessiva di specie reattive dell'ossigeno (ROS) da parte degli spermatozoi danneggiati e dei globuli bianchi.
• • Le ROS sono molecole molto reattive che possono danneggiare le strutture cellulari, comprese le membrane degli spermatozoi (con effetti sulla motilità e sulla capacità di fecondare) e, soprattutto, il DNA degli spermatozoi. La frammentazione del DNA spermatico (SDF) è una misura di questo danno.
• • Livelli elevati di SDF sono fortemente associati a bassi tassi di fecondazione, sviluppo embrionale compromesso, più aborti spontanei e minore successo delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). Il varicocele è una delle principali cause di SDF elevata.

1. 1. Disfunzione ormonale:

• • Il varicocele può compromettere la funzione delle cellule di Leydig nei testicoli, che producono il testosterone. Gli studi hanno dimostrato che gli uomini con varicocele possono avere livelli più bassi di testosterone nel sangue e/o segni di disfunzione delle cellule di Leydig. Se hai dubbi sul testosterone, puoi saperne di più sul testosterone basso (ipogonadismo).
• • Il testosterone è essenziale per la spermatogenesi (a livello locale, all'interno del testicolo, a concentrazioni molto elevate) e per mantenere i caratteri sessuali secondari maschili e la libido.
• • Può verificarsi anche un'alterazione della funzione delle cellule di Sertoli (le cellule “nutrici” degli spermatozoi in via di sviluppo), che peggiora ulteriormente la qualità degli spermatozoi.

1. 1. Reflusso di metaboliti renali e surrenalici (varicocele sinistro):

• • Poiché la vena testicolare sinistra drena nella vena renale sinistra (che riceve anche il sangue della ghiandola surrenale sinistra), alcuni ricercatori ipotizzano che il flusso retrogrado in un varicocele sinistro possa portare metaboliti potenzialmente tossici (per esempio catecolamine, precursori del cortisolo) dal rene e dalla ghiandola surrenale direttamente al testicolo sinistro, creando un microambiente sfavorevole alla produzione di spermatozoi.

1. 1. Natura progressiva del danno:

• • Gli effetti dannosi del varicocele sulla funzione del testicolo sembrano progressivi e legati al tempo. Questo significa che più a lungo è presente un varicocele significativo, maggiore è il potenziale danno cumulativo alla produzione di spermatozoi e alla salute del testicolo.
• • Questa natura progressiva aiuta a spiegare perché il varicocele è più frequente negli uomini con infertilità secondaria (che hanno già avuto figli ma ora hanno difficoltà) che in quelli con infertilità primaria. La funzione del testicolo potrebbe essere stata adeguata all'inizio e poi essere peggiorata nel tempo per gli effetti persistenti del varicocele.

Impatto sui parametri seminali: l'effetto cumulativo di questi meccanismi si manifesta spesso con alterazioni caratteristiche dello spermiogramma, il cosiddetto “quadro da stress” (stress pattern):

• • Oligozoospermia: concentrazione ridotta di spermatozoi (pochi spermatozoi).
• • Astenozoospermia: motilità ridotta degli spermatozoi (spermatozoi che si muovono poco).
• • Teratozoospermia: aumento della percentuale di spermatozoi di forma anomala.

È importante sottolineare che non tutti gli uomini con varicocele avranno problemi di fertilità. Questa variabilità riflette probabilmente differenze nella gravità del varicocele (grado, entità del reflusso venoso), nella suscettibilità individuale, nella presenza di meccanismi di compenso e in altri fattori di fertilità in uno dei due partner. Tuttavia, per una quota significativa di uomini infertili, il varicocele è un bersaglio chiave per l'intervento.

Un approccio diagnostico completo al varicocele garantisce precisione e aiuta a orientare le decisioni sul trattamento. Ecco più nel dettaglio le varie componenti:

1. Storia clinica e valutazione dei sintomi:

Iniziamo con un colloquio dettagliato su:

• • Eventuali sintomi che hai (dolore, fastidio, senso di peso, noduli).
• • Da quanto tempo hai notato questi sintomi o il varicocele stesso.
• • La tua storia di fertilità (da quanto tempo cercate una gravidanza, gravidanze precedenti con la partner attuale o con partner precedenti).
• • Eventuali interventi chirurgici, traumi o infezioni allo scroto in passato.
• • La tua storia clinica generale.

2. Tecniche di esame obiettivo:

L'esame obiettivo è fondamentale e si esegue al meglio in una stanza calda (per rilassare i muscoli dello scroto), con te in piedi.

• • Ispezione visiva: i varicoceli più grandi (grado 3) spesso si vedono attraverso la pelle dello scroto come un rigonfiamento o un insieme di vene prominenti e tortuose, simile a un “sacchetto di vermi”. [9, 12]
• • Palpazione: palpo delicatamente le strutture del funicolo spermatico su entrambi i lati, dal testicolo verso l'inguine. Al tatto il varicocele si presenta come un insieme di cordoni o tubicini morbidi, comprimibili e spesso leggermente dolenti.
• • Manovra di Valsalva: ti chiedo di fare un respiro profondo, trattenerlo e spingere come se stessi facendo uno sforzo. Questo aumenta la pressione all'interno dell'addome e può rendere più facili da palpare i varicoceli più piccoli (grado 1) o il reflusso in quelli più grandi.
• • Valutazione delle dimensioni dei testicoli: valuto le dimensioni e la consistenza di entrambi i testicoli. Una differenza di dimensioni, con il testicolo dal lato del varicocele più piccolo, può essere un'indicazione al trattamento, soprattutto negli adolescenti. Spesso usiamo un orchidometro (una serie di perline ovali di volume noto) per una stima clinica più oggettiva.
• • Esame in posizione supina: ti visito anche da sdraiato (in posizione supina). Di solito il varicocele diventa meno evidente o scompare quando ti sdrai, perché la gravità non fa più riempire le vene allo stesso modo. Se un varicocele resta molto disteso anche da sdraiato, potrebbe (raramente) indicare una causa ostruttiva più in alto.

3. Ecografia scrotale con ecocolordoppler:

Anche se spesso è possibile una diagnosi clinica, l'ecografia scrotale fornisce informazioni oggettive preziosissime: [8]

• • Conferma del varicocele: può identificare con certezza le vene dilatate all'interno del plesso pampiniforme. Vene con diametro superiore a 2,5-3 mm sono in genere considerate indicative di varicocele.
• • Valutazione del reflusso venoso: l'ecocolordoppler durante la manovra di Valsalva può visualizzare e quantificare direttamente il flusso all'indietro (reflusso) del sangue nelle vene, confermando l'incontinenza delle valvole. È un dato fondamentale.
• • Supporto alla classificazione: l'ecografia può aiutare a confermare l'entità della dilatazione venosa, a supporto della classificazione clinica.
• • Individuazione dei varicoceli subclinici: può identificare varicoceli troppo piccoli per essere palpati in modo affidabile durante l'esame obiettivo (anche se il trattamento dei varicoceli puramente subclinici è controverso e in genere non è raccomandato per l'infertilità, a meno che non siano soddisfatti altri criteri specifici).
• • Misurazione accurata del volume dei testicoli: l'ecografia fornisce misure precise, nelle tre dimensioni, di ciascun testicolo; è più accurata della stima clinica ed è importante per seguire la crescita dei testicoli negli adolescenti o per valutare un'atrofia.
• • Diagnosi differenziale: soprattutto, l'ecografia aiuta a escludere altre patologie dello scroto che potrebbero causare sintomi simili o essere scoperte per caso, come cisti dell'epididimo, spermatoceli, idroceli o, raramente, tumori del testicolo.

4. Spermiogramma (se c'è un problema di fertilità):

Come già spiegato, se stai affrontando un'infertilità, uno o più spermiogrammi sono fondamentali. [14] Cerchiamo i quadri spesso associati al varicocele:

• • Numero ridotto di spermatozoi (oligozoospermia).
• • Motilità ridotta degli spermatozoi (astenozoospermia).
• • Morfologia anomala degli spermatozoi (teratozoospermia).

In casi selezionati, soprattutto se i parametri seminali di routine sono al limite o se ci sono stati cicli di PMA falliti o aborti spontanei ricorrenti, potrei consigliarti altri esami specialistici:

• • Test di frammentazione del DNA spermatico (SDF): misura il danno al materiale genetico all'interno degli spermatozoi. Il varicocele è una causa nota di aumento della SDF, che può peggiorare i risultati in termini di fertilità anche quando numero e motilità degli spermatozoi sembrano adeguati. GGOmed offre il test di frammentazione del DNA spermatico. [5, 14]
• • Test dello stress ossidativo: misura nel liquido seminale i livelli di specie reattive dell'ossigeno dannose, spesso elevati negli uomini con varicocele.

5. Valutazione ormonale (in alcuni casi):

In alcuni casi, soprattutto se ci sono segni di atrofia testicolare, parametri seminali molto scarsi o sintomi che fanno pensare a un testosterone basso, possono essere utili esami del sangue per controllare i livelli ormonali (come FSH, LH e testosterone). Le valutazioni ormonali (in inglese) fanno parte dei miei servizi di andrologia. [8]

6. Escludere un varicocele secondario (raramente necessario):

Se un varicocele compare all'improvviso, è presente solo sul lato destro o si sviluppa in un uomo più avanti con gli anni (oltre i 40), si possono prendere in considerazione altri esami di imaging dell'addome (per esempio un'ecografia renale o una TAC) per escludere una rara causa sottostante, come un tumore che comprime le vene.

Questo approccio diagnostico completo ci permette non solo di confermare la presenza e l'importanza di un varicocele, ma anche di considerare il quadro completo della tua salute riproduttiva e scrotale.

Scegliere il trattamento giusto significa valutare con attenzione la tua situazione specifica e ciò che speri di ottenere. Mettiamo a confronto i principali approcci interventistici:

Indicazioni al trattamento: quando si prende in considerazione un intervento?

In generale, il trattamento del varicocele è raccomandato nelle seguenti situazioni:

• • Varicocele sintomatico: dolore o fastidio scrotale persistente, che dà disturbo e non è migliorato con misure semplici (come biancheria contenitiva o antidolorifici). [12]
• • Infertilità maschile: quando una coppia ha un problema di infertilità, l'uomo ha un varicocele clinicamente palpabile E lo spermiogramma presenta alterazioni (per esempio numero basso, motilità/morfologia scarse, frammentazione del DNA elevata). Anche la fertilità della partner dovrebbe essere stata valutata e risultare normale, oppure i suoi eventuali problemi dovrebbero essere potenzialmente trattabili. Vedi i servizi per l'infertilità maschile. [14]
• • Atrofia del testicolo o crescita insufficiente: negli adolescenti, se il varicocele si associa a una differenza di dimensioni significativa tra i testicoli (per esempio il testicolo interessato è più piccolo di oltre il 20% o di oltre 2 ml di volume) o a una crescita inadeguata del testicolo nel tempo. Il trattamento punta a permettere una crescita di recupero (“catch-up”) e a preservare il potenziale di fertilità futuro. [12]
• • Peggioramento progressivo dei parametri seminali: se spermiogrammi ripetuti nel tempo mostrano una tendenza al peggioramento in un uomo con varicocele.
• • Scelta del paziente: alcuni uomini con varicocele asintomatico e parametri seminali al limite, o che pensano di diventare padri più avanti, possono scegliere il trattamento dopo un colloquio approfondito.
• • Uomini con testosterone basso (ipogonadismo) e varicocele: la correzione a volte può migliorare i livelli di testosterone, anche se è un'indicazione ancora in evoluzione. Scopri di più sul testosterone basso. [6]

1. Osservazione e gestione conservativa:

• • Indicata per: varicoceli asintomatici, parametri seminali normali, nessun problema di fertilità al momento, alcuni adolescenti con crescita normale del testicolo (con monitoraggio regolare).
• • Gestione: per un fastidio lieve possono bastare un sostegno per lo scroto (biancheria aderente), evitare di stare a lungo in piedi se peggiora i sintomi e qualche semplice antidolorifico al bisogno (paracetamolo, ibuprofene). È consigliato l'autoesame regolare. Se la fertilità potrà diventare un tema in futuro, si possono prendere in considerazione spermiogrammi periodici.

2. Varicocelectomia microchirurgica subinguinale o inguinale:

• • Tecnica: si pratica una piccola incisione (2-3 cm) all'inguine (via inguinale) o appena sotto la piega inguinale (via subinguinale). Con un microscopio operatorio (che offre un ingrandimento da 6 a 25 volte), il chirurgo individua con cura e lega (legatura) tutte le vene spermatiche interne dilatate e le eventuali vene comunicanti esterne. Soprattutto, si preservano con attenzione l'arteria testicolare (o le arterie), i vasi linfatici e il dotto deferente. In GGOmed è un servizio specialistico. [8, 12]
• • Vantaggi: tassi di successo più alti (tassi di recidiva più bassi, di solito 1-2%), tassi di complicanze più bassi (per esempio idrocele <1%, lesione arteriosa estremamente rara). Permette di identificare e preservare con precisione le strutture vitali. È considerata il gold standard, soprattutto per la fertilità. [12]
• • Svantaggi: richiede una formazione microchirurgica specialistica e attrezzature dedicate. Può richiedere un tempo operatorio leggermente più lungo rispetto agli approcci a cielo aperto non microchirurgici.
• • Selezione dei pazienti: è l'opzione preferita per la maggior parte degli uomini che hanno bisogno di una correzione del varicocele, in particolare in caso di infertilità o dolore significativo, o negli adolescenti con problemi di crescita del testicolo.

3. Embolizzazione radiologica:

• • Tecnica: è eseguita da un radiologo interventista. Si inserisce un catetere in una vena (di solito all'inguine o al collo) e lo si guida sotto controllo radiologico (fluoroscopia) fino alla vena testicolare. Poi si rilasciano minuscole spirali metalliche, palloncini o un agente sclerosante (una soluzione che fa cicatrizzare e chiudere le vene) per bloccare le vene con reflusso. [12]
• • Vantaggi: mininvasiva (nessuna incisione chirurgica), spesso eseguita in anestesia locale e in regime ambulatoriale, con un recupero potenzialmente più rapido per alcuni. Può essere una buona opzione se un paziente vuole evitare la chirurgia o se un intervento chirurgico precedente non ha funzionato.
• • Svantaggi: comporta un'esposizione alle radiazioni (raggi X). Il tasso di insuccesso tecnico (impossibilità di raggiungere o chiudere tutte le vene necessarie) può essere intorno al 10-15%. I tassi di recidiva sono in genere più alti rispetto alla microchirurgia (circa 5-11%). Le possibili complicanze includono la migrazione delle spirali, reazioni allergiche al mezzo di contrasto, problemi nel punto di puntura e, raramente, perforazione o trombosi della vena. Potrebbe non essere adatta a tutte le anatomie venose.

4. Varicocelectomia laparoscopica:

• • Tecnica: si esegue in anestesia generale. Si praticano diverse piccole incisioni nell'addome, attraverso cui si inseriscono un laparoscopio (un sottile tubo con una telecamera) e gli strumenti chirurgici. Le vene testicolari vengono individuate e chiuse con clip in alto nell'addome, prima che entrino nel funicolo spermatico.
• • Vantaggi: buona visualizzazione; permette di trattare varicoceli bilaterali (su entrambi i lati) attraverso le stesse incisioni; per alcuni, potenzialmente meno dolore dopo l'intervento rispetto agli approcci a cielo aperto non microchirurgici.
• • Svantaggi: richiede l'anestesia generale. Rischio di complicanze intra-addominali rare ma gravi (lesioni a intestino, vasi sanguigni, nervi). I tassi di recidiva sono in genere più alti rispetto alla microchirurgia. Rischio più alto di idrocele se i vasi linfatici non vengono risparmiati con cura. Oggi è meno usata come approccio di prima scelta, data l'efficacia della microchirurgia.

5. Chirurgia tradizionale a cielo aperto (non microchirurgica):

• • Tecnica: incisioni simili a quelle della microchirurgia (inguinale o retroperitoneale, cioè più in alto), ma senza microscopio operatorio, con occhialini ingranditori (loupes) o a occhio nudo.
• • Svantaggi: rischio più alto di danneggiare involontariamente l'arteria testicolare o i vasi linfatici (con tassi di idrocele del 3-30%). Tassi di recidiva più alti (9-29%), perché le vene più piccole con reflusso possono sfuggire.
• • Ruolo attuale: in gran parte sostituita dalle tecniche microchirurgiche, dove disponibili, grazie ai risultati migliori ottenuti con il microscopio.

Confronto dei risultati della correzione del varicocele:

Quando scegli un trattamento, considera:

• • Successo (tasso di recidiva): microchirurgia di solito <1-2%; embolizzazione ~5-11%; laparoscopia ~2-15%; chirurgia tradizionale a cielo aperto ~9-29%.
• • Complicanze (per esempio idrocele, lesione arteriosa): più basse con la microchirurgia, grazie alla migliore visualizzazione.
• • Miglioramento della fertilità (parametri seminali e tassi di gravidanza): buone evidenze indicano un miglioramento significativo con tutte le tecniche riuscite, ma la microchirurgia ha spesso i dati più solidi per ottimizzare questi risultati. I tassi di gravidanza spontanea dopo varicocelectomia nelle coppie infertili sono spesso riportati tra il 30 e il 60%.
• • Sollievo dal dolore: in genere buono con tutte le tecniche efficaci, negli uomini trattati per dolore.
• • Tempi di recupero: spesso più rapidi con l'embolizzazione, ma anche la microchirurgia permette un recupero relativamente veloce.
• • Rapporto costo-efficacia: anche se la microchirurgia può avere costi iniziali più alti, i suoi tassi più bassi di recidiva e di complicanze spesso la rendono più conveniente nel lungo periodo.

Da specialista, prima del trattamento ti offro un colloquio dettagliato in cui discutiamo la tua anatomia (in base all'ecografia), i sintomi, gli obiettivi di fertilità e lo stile di vita, per aiutarti a scegliere il trattamento più appropriato ed efficace. Per la maggior parte dei miei pazienti che hanno bisogno di un intervento, soprattutto per la fertilità, la varicocelectomia microchirurgica offre il miglior equilibrio tra alto successo e basso rischio. [8, 12] Puoi prenotare una visita tramite la pagina dei contatti o chiamando la mia segreteria. [4]

Ho dedicato una parte significativa della mia attività in GGOmed a padroneggiare ed eseguire la varicocelectomia microchirurgica, e posso dirti che è insieme una scienza, fondata sulla conoscenza dell'anatomia, e un'arte, che richiede pazienza e una tecnica meticolosa. [5] Ecco uno sguardo più dettagliato a questa procedura sofisticata:

Preparazione all'intervento: le basi per un buon risultato:

Prima di prendere in considerazione l'intervento è fondamentale una valutazione approfondita, che comprende:

• • Un colloquio dettagliato sui tuoi sintomi, sui tuoi obiettivi di fertilità e sulla tua storia clinica.
• • Un esame obiettivo accurato per stabilire il grado del varicocele.
• • Un'ecografia scrotale con ecocolordoppler per confermare il varicocele, valutarne le dimensioni, verificare il reflusso di sangue e misurare con precisione il volume dei testicoli. [8]
• • Lo spermiogramma (di solito due) se c'è un problema di fertilità, ed eventualmente il test di frammentazione del DNA spermatico.
• • I controlli preoperatori standard per verificare che tu sia idoneo all'anestesia.
• • Un colloquio approfondito sulla procedura, sulle aspettative realistiche, sul recupero, sui possibili rischi e sui benefici. Sono disponibili fogli informativi della BAUS e nella mia pagina Risorse.

Di solito ai pazienti si consiglia di:

• • Sospendere temporaneamente alcuni farmaci che fluidificano il sangue (per esempio aspirina, clopidogrel, warfarin) un numero stabilito di giorni prima dell'intervento, sotto indicazione medica.
• • Fare una doccia con un sapone antisettico la sera prima e la mattina dell'intervento.
• • Seguire le indicazioni sul digiuno se è prevista un'anestesia generale o una sedazione.

La tecnica chirurgica: la precisione in azione:

1. 1. Anestesia: la varicocelectomia microchirurgica può essere eseguita con diversi tipi di anestesia: generale, spinale/epidurale o locale con sedazione endovenosa. La scelta dipende dalla preferenza del paziente, dalle sue condizioni di salute e dalla raccomandazione del chirurgo. Molti dei miei pazienti scelgono l'anestesia locale con sedazione, che permette un recupero più rapido.
2. 1. Posizione sul lettino: vieni sistemato comodamente sulla schiena. La zona da operare, tra inguine e scroto, viene pulita con una soluzione antisettica e coperta con teli sterili.
3. 1. Incisione ed esposizione:

• • Si pratica una piccola incisione trasversale, di solito lunga 2-3 cm. Gli approcci più comuni sono:
• • Subinguinale: l'incisione si pratica sotto l'anello inguinale esterno (l'apertura da cui il funicolo spermatico esce dall'addome). Questo approccio evita di tagliare strati muscolari e può portare a un recupero più rapido e a meno dolore dopo l'intervento.
• • Inguinale: l'incisione si pratica sopra il canale inguinale, in modo simile all'incisione per un'ernia. Può essere preferito in alcune situazioni anatomiche o se c'è anche una piccola ernia da trattare.
• • Il chirurgo separa con cura gli strati dei tessuti per individuare e isolare il funicolo spermatico, che contiene vene, arterie, vasi linfatici e dotto deferente. Il funicolo viene sollevato delicatamente con un morbido drenaggio tipo Penrose, che lo stabilizza per la dissezione microchirurgica.

1. 1. L'uso del microscopio, la chiave della precisione:

• • Il microscopio operatorio viene portato sul campo operatorio. Offre un'illuminazione eccellente e un forte ingrandimento (di solito da 6 a 25 volte).
• • Questo livello di ingrandimento è essenziale per distinguere chiaramente le diverse minuscole strutture all'interno del funicolo spermatico. L'arteria testicolare può avere un diametro di appena 0,5-1,5 mm, e i vasi linfatici sono spesso ancora più piccoli e più trasparenti.

1. 1. Dissezione e legatura meticolose delle vene:

• • Si aprono gli strati esterni del funicolo spermatico (fascia).
• • Al microscopio, ogni vena del plesso pampiniforme viene individuata con cura. Tutte le vene spermatiche interne dilatate (di solito con diametro di 3 mm o più, o con reflusso) vengono separate con attenzione dalle altre strutture.
• • Ogni vena anomala individuata viene poi legata con fili sottili non riassorbibili (per esempio seta) o con minuscole clip chirurgiche, e quindi sezionata. In questo modo si interrompe il flusso di sangue all'indietro.
• • Il chirurgo cerca e lega anche eventuali vene spermatiche esterne (vene cremasteriche) o vene gubernacolari (vene che accompagnano il gubernacolo, un cordone legamentoso) che potrebbero contribuire al varicocele o causare una recidiva se non trattate. A volte il testicolo viene portato delicatamente fuori dallo scroto, attraverso la ferita, per cercare queste vene gubernacolari al suo polo inferiore.

1. 1. Preservazione di arterie e vasi linfatici, fondamentale per il risultato:

• • Preservazione dell'arteria: l'arteria testicolare (o a volte più arterie più piccole) si riconosce dalla pulsazione (spesso con l'aiuto di una sonda Doppler, se serve) e dalla parete più spessa e muscolare rispetto alle vene. È fondamentale preservare tutto l'afflusso arterioso al testicolo per evitarne il danno o l'atrofia. Per questo il microscopio è indispensabile.
• • Preservazione dei vasi linfatici: i vasi linfatici sono canali delicati, a parete sottile, quasi trasparenti, che drenano il liquido dal testicolo. Vengono individuati con attenzione e preservati con cura. Il danno a questi vasi linfatici è una delle cause principali dell'idrocele dopo l'intervento (raccolta di liquido intorno al testicolo), una complicanza frequente con le tecniche non microchirurgiche. La microchirurgia riduce questo rischio a meno dell'1%.
• • Preservazione del dotto deferente: anche il dotto deferente (il canale degli spermatozoi) viene identificato chiaramente, grazie alla consistenza dura, simile a un cordoncino, e alla parete muscolare, e viene protetto con cura da eventuali lesioni.

1. 1. Chiusura:

• • Una volta legate tutte le vene anomale e preservate le strutture vitali, il funicolo spermatico viene riportato nella sua posizione normale.
• • Gli strati della fascia e la pelle vengono chiusi con punti riassorbibili, spesso in modo da lasciare una cicatrice minima ed esteticamente accettabile.
• • Si applica una medicazione sterile.

Perché la microchirurgia è superiore: le sfumature tecniche:

• • Visualizzazione migliore: il microscopio trasforma il campo operatorio e permette di distinguere chiaramente strutture difficili o impossibili da differenziare in modo affidabile a occhio nudo o anche con gli occhialini ingranditori chirurgici (loupes).
• • Legatura venosa completa: poiché si possono individuare e legare tutte le vene spermatiche interne ed esterne che contribuiscono al varicocele, il rischio di recidiva si riduce drasticamente.
• • Profilo di sicurezza: la possibilità di identificare con certezza e preservare l'arteria o le arterie testicolari e i canali linfatici si traduce in un rischio molto più basso di complicanze gravi come l'atrofia del testicolo o l'idrocele dopo l'intervento.

Strumenti avanzati di supporto (usati in alcuni casi):

• • Sonda Doppler microvascolare: durante l'intervento si può usare una piccola sonda Doppler sterile per aiutare a confermare la pulsazione arteriosa quando l'identificazione è difficile.
• • Angiografia con verde indocianina (ICG): in alcuni centri specializzati si può iniettare il colorante ICG, che aiuta a evidenziare i vasi linfatici con specifici filtri luminosi, facilitandone ulteriormente la preservazione.

La natura meticolosa di questa procedura fa sì che di solito richieda un po' più di tempo rispetto agli approcci non microchirurgici (forse 60-90 minuti per lato), ma i netti miglioramenti nei risultati e la riduzione delle complicanze valgono ampiamente l'investimento in tempo e competenza. Nella mia attività in GGOmed, l'impegno su questa tecnica ha dato costantemente risultati eccellenti per i miei pazienti, sia che cerchino sollievo dal dolore sia che vogliano migliorare il loro potenziale di fertilità.

Il successo dell'intervento per varicocele dipende non solo dalla procedura, ma anche da un'attenta assistenza dopo l'intervento. Ecco più nel dettaglio come si svolge il recupero dopo la varicocelectomia microchirurgica:

Il periodo subito dopo l'intervento (prime 24-48 ore):

• • Gestione del dolore: probabilmente avrai un fastidio o un indolenzimento da lieve a moderato nella zona dell'inguine e dello scroto. Di solito si gestisce bene con antidolorifici per bocca (per esempio paracetamolo, ibuprofene o un oppioide leggero, se prescritto). Prendili regolarmente nei primi giorni come indicato, invece di aspettare che il dolore diventi forte.
• • Sostegno per lo scroto: in questa fase iniziale è molto importante indossare continuamente biancheria contenitiva (slip aderenti o un sospensorio sportivo). Aiuta a ridurre il gonfiore, a diminuire la tensione sulla ferita e a stare più comodo.
• • Applicazione di ghiaccio: applicare impacchi di ghiaccio (avvolti in un panno sottile per proteggere la pelle) sulla zona dell'inguine e dello scroto a intervalli (per esempio 15-20 minuti di applicazione, poi almeno 20-30 minuti di pausa) nelle prime 24-48 ore può aiutare molto a ridurre gonfiore e lividi.
• • Riposo: programma di prenderla con calma. Anche se di solito non serve il riposo assoluto a letto, limita le attività. Camminare un po' per casa va bene, ma evita di stare a lungo in piedi o seduto.
• • Cura della ferita: la ferita sarà coperta da una medicazione sterile. Riceverai istruzioni specifiche su quando puoi toglierla e su come prenderti cura della ferita (per esempio tenerla asciutta per le prime 24-48 ore).
• • Alimentazione: di solito puoi riprendere la tua alimentazione normale, in base a come ti senti. Bevi molti liquidi.

Fase iniziale del recupero (dal 3° al 14° giorno):

• • Guarigione della ferita: la piccola incisione dovrebbe iniziare a guarire bene. È normale avere qualche livido intorno alla ferita e nello scroto, che può estendersi e cambiare colore nel giro di alcuni giorni prima di sbiadire gradualmente. Anche un lieve gonfiore è frequente. I punti usati sono spesso riassorbibili e si sciolgono da soli in qualche settimana; se si usano punti non riassorbibili, verranno rimossi a una visita di controllo.
• • Doccia: di solito puoi fare la doccia 24-48 ore dopo l'intervento, salvo indicazioni diverse. Asciuga delicatamente la zona della ferita tamponando con un asciugamano pulito, senza strofinare. Evita bagni in vasca, idromassaggio o piscina finché la ferita non è completamente guarita e il chirurgo non ti dà il via libera (di solito un paio di settimane).
• • Livello di attività: aumenta gradualmente le attività. Di solito puoi tornare a un lavoro d'ufficio leggero o allo studio entro pochi giorni. Continua a evitare di sollevare pesi (oltre 5-10 kg), l'esercizio fisico intenso (come corsa, palestra, bicicletta) e gli sport di contatto.
• • Guida: non dovresti guidare per almeno 24-48 ore dopo l'anestesia, e poi solo quando non hai più un dolore significativo, non prendi più antidolorifici forti e riesci a fare comodamente una frenata di emergenza. Per la maggior parte delle persone questo può richiedere da qualche giorno a una settimana. Verifica anche la tua polizza assicurativa auto.
• • Attività sessuale: in genere è consigliabile astenersi dall'attività sessuale (rapporti e masturbazione) per circa 1-2 settimane, o finché non ti senti a tuo agio e lo scroto non è più dolente al tatto. Dopo questo periodo l'eiaculazione in sé non è dannosa, ma l'attività fisica che comporta potrebbe causare fastidio se ripresa prima.

Recupero intermedio (dalla 2ª alla 4ª settimana e oltre):

• • Ritorno alle attività normali: la maggior parte dei pazienti può tornare gradualmente ad attività più impegnative, compresi sport e allenamenti completi in palestra, circa 2-4 settimane dopo l'intervento, a seconda della guarigione e di come si sente. Ascolta il tuo corpo: se un'attività ti provoca dolore, rallenta.
• • Aspetto e sensibilità dello scroto: l'eventuale gonfiore o livido residuo dovrebbe continuare a risolversi. All'inizio è normale che la zona sotto la ferita sia un po' dura o irregolare al tatto, per via della guarigione. Il varicocele in sé (la sensazione di “sacchetto di vermi”) non dovrebbe più essere palpabile o dovrebbe essere molto ridotto. La risoluzione completa di tutte le alterazioni venose interne può richiedere alcuni mesi. Un'alterazione della sensibilità (intorpidimento o formicolio) intorno alla ferita è frequente e di solito temporanea.
• • Visita di controllo: di solito avrai una visita di controllo con il tuo chirurgo o con la sua équipe circa 2-6 settimane dopo l'intervento, per verificare la guarigione, discutere eventuali dubbi e programmare l'eventuale monitoraggio successivo (per esempio uno spermiogramma, se l'intervento era per la fertilità). Puoi trovare anche le domande frequenti sugli appuntamenti nella pagina delle domande frequenti di GGOmed. [7]

Controlli e monitoraggio a lungo termine (soprattutto per la fertilità):

• • Risoluzione dei sintomi: se il varicocele causava dolore, spesso questo migliora in modo significativo nel giro di qualche settimana o di qualche mese dopo l'intervento.
• • Miglioramenti della fertilità: se l'intervento è stato fatto per migliorare la fertilità, ci vuole tempo perché si completino nuovi cicli di produzione degli spermatozoi. I miglioramenti dei parametri seminali (numero, motilità, morfologia degli spermatozoi) si valutano di solito per la prima volta con uno spermiogramma circa 3-4 mesi dopo l'intervento, e il miglioramento massimo si vede spesso entro 6-12 mesi. [14]

Quando contattare il medico dopo l'intervento:

Anche se le complicanze sono poco comuni dopo la varicocelectomia microchirurgica, dovresti contattare il tuo chirurgo o la clinica se noti uno dei seguenti segni:

• • Segni di infezione: arrossamento, calore o gonfiore crescenti intorno alla ferita; pus o secrezioni abbondanti dalla ferita; febbre (temperatura superiore a 38 °C o 100,4 °F).
• • Sanguinamento eccessivo dalla ferita.
• • Gonfiore dello scroto improvviso, grande o in rapido aumento (potrebbe indicare un ematoma, cioè una raccolta di sangue).
• • Dolore forte che non passa con gli antidolorifici prescritti.
• • Difficoltà a urinare (raro).
• • Qualsiasi altro dubbio. Usa i recapiti indicati nella pagina dei contatti di GGOmed. [4]

Seguendo queste indicazioni per il post-operatorio e ascoltando il tuo corpo, puoi contribuire a un recupero senza intoppi e a ottenere il massimo dalla correzione del varicocele.

Il razionale scientifico del miglioramento della fertilità dopo varicocelectomia è ben consolidato e deriva dall'inversione dei meccanismi dannosi descritti in precedenza (ipertermia, stress ossidativo, disfunzione ormonale).

Meccanismi del miglioramento della fertilità dopo la correzione:

1. 1. Ripristino della normale temperatura del testicolo: eliminando il reflusso venoso anomalo, il sistema di termoregolazione dello scroto torna a funzionare in modo efficace e garantisce l'ambiente più fresco necessario per una spermatogenesi ottimale.
2. 1. Riduzione dello stress ossidativo: un flusso di sangue migliore e una minore stasi venosa riducono l'ipossia del testicolo e la produzione di specie reattive dell'ossigeno (ROS). Ne derivano una riduzione significativa della frammentazione del DNA spermatico e una migliore integrità della membrana degli spermatozoi. Spermatozoi più sani sono più capaci di fecondare e di sostenere un sano sviluppo dell'embrione. GGOmed offre il test di frammentazione del DNA spermatico. [5, 14]
3. 1. Migliore microcircolazione e funzione endocrina del testicolo: correggere la congestione venosa migliora l'afflusso arterioso e l'ossigenazione dei tessuti, favorendo un migliore funzionamento delle cellule di Sertoli (le cellule “nutrici” degli spermatozoi) e delle cellule di Leydig (le cellule che producono il testosterone). Questo può portare a:

• • Miglioramenti quantitativi della produzione di spermatozoi (numero più alto).
• • Miglioramenti qualitativi (motilità e morfologia migliori).
• • Un possibile aumento dei livelli di testosterone nel sangue in alcuni uomini, soprattutto in quelli che prima dell'intervento avevano livelli più bassi. Anche se la varicocelectomia non è in primo luogo un trattamento per il testosterone basso, questo può essere un utile effetto secondario. Se hai dubbi, leggi la pagina sul testosterone basso (ipogonadismo) (in inglese). [6]

Risultati sulla fertilità basati sulle evidenze:

Numerosi studi, comprese revisioni sistematiche e meta-analisi di studi randomizzati controllati, sostengono i benefici della varicocelectomia nell'infertilità maschile:

• • Miglioramento dei parametri seminali: si osservano comunemente miglioramenti significativi dei parametri seminali:
• • Concentrazione degli spermatozoi: gli aumenti medi sono spesso compresi tra 9 e 12 milioni di spermatozoi per mL.
• • Motilità degli spermatozoi: sono tipici miglioramenti medi del 10-12% nella motilità totale.
• • Morfologia degli spermatozoi: si osservano spesso miglioramenti modesti ma significativi della percentuale di forme normali (circa 3-5%).
• • Frammentazione del DNA spermatico: una netta riduzione dei livelli di SDF è un risultato costante, molto importante per la prognosi di fertilità.
• • Tassi di gravidanza naturale: nelle coppie in cui il problema principale è un'infertilità maschile dovuta al varicocele, i tassi di gravidanza spontanea dopo varicocelectomia sono di solito riportati tra il 30% e il 60%. Un odds ratio citato spesso nelle meta-analisi suggerisce che la varicocelectomia può più che raddoppiare la probabilità di gravidanza spontanea rispetto a nessun trattamento. Il numero di pazienti da trattare (NNT) per ottenere una gravidanza in più è spesso stimato intorno a 6-7.
• • Impatto sui risultati della procreazione medicalmente assistita (PMA):
• • Per le coppie che hanno ancora bisogno della PMA dopo la varicocelectomia, la migliore qualità degli spermatozoi può aumentare le percentuali di successo con IUI o IVF/ICSI.
• • Alcuni studi suggeriscono che la varicocelectomia prima dell'ICSI possa portare a embrioni di qualità migliore e a tassi più alti di nati vivi.
• • In alcuni casi, la varicocelectomia potrebbe permettere a una coppia di passare dall'ICSI a una IVF standard o persino a una IUI, che possono essere meno invasive e meno costose. Altre informazioni sui trattamenti per la fertilità sono disponibili nella pagina sull'infertilità maschile. [14]
• • Varicocelectomia negli uomini con azoospermia (assenza di spermatozoi nell'eiaculato):
• • In una parte degli uomini con azoospermia non ostruttiva (NOA) che hanno anche un varicocele clinico, la correzione del varicocele può portare alla ricomparsa di spermatozoi nell'eiaculato in circa il 10-40% dei casi. Questo potrebbe permettere un concepimento con tecniche di PMA meno invasive o persino naturale, evitando il recupero chirurgico degli spermatozoi (per esempio la MicroTESE). GGOmed offre le procedure TeSE e MicroTeSE (in inglese). [15]
• • Anche se gli spermatozoi non ricompaiono nell'eiaculato, nei pazienti con NOA la correzione del varicocele potrebbe aumentare le probabilità di trovare spermatozoi durante una successiva MicroTESE.

Fattori predittivi di successo:

Anche se molti uomini ne traggono beneficio, non tutti ottengono lo stesso grado di miglioramento. I fattori che tendono a predire una risposta migliore alla varicocelectomia per infertilità includono:

• • Varicocele di grado più alto (grado 2 o 3).
• • Infertilità di durata più breve.
• • Livelli di FSH (ormone follicolo-stimolante) normali o solo lievemente elevati.
• • Età più giovane della partner e assenza di un fattore significativo di infertilità femminile.
• • Parametri seminali più compromessi prima dell'intervento (curiosamente, a volte chi ha parametri peggiori mostra il miglioramento relativo più marcato).

Le evidenze scientifiche sostengono con forza la varicocelectomia come trattamento valido ed efficace per uomini selezionati in modo appropriato, con infertilità e un varicocele clinico. La decisione di procedere va sempre presa dopo una valutazione approfondita e un colloquio con uno specialista urologo/andrologo, come me in GGOmed. [5]

La ricerca suggerisce che, in alcuni uomini, il varicocele può essere associato a livelli più bassi di testosterone. Il flusso di sangue alterato e l'aumento di temperatura causati dal varicocele potrebbero influire sulle cellule di Leydig dei testicoli, che producono il testosterone.

Cosa importante, diversi studi hanno dimostrato che dopo una correzione del varicocele riuscita (varicocelectomia) una quota significativa di uomini ha un aumento dei livelli di testosterone. Questo si osserva soprattutto negli uomini che avevano varicoceli più grandi o livelli di testosterone di partenza più bassi. Anche se la varicocelectomia non si esegue principalmente al solo scopo di aumentare il testosterone, per alcuni può essere un beneficio aggiuntivo gradito, con un possibile miglioramento di energia, libido e benessere generale, oltre agli eventuali benefici sulla fertilità. Per altre informazioni, consulta la mia guida sul testosterone basso (ipogonadismo) (in inglese). [6]

Purtroppo, una volta formato, il varicocele di solito non guarisce né si risolve da solo. Il problema di fondo sono in genere le valvole difettose delle vene, che non si riparano spontaneamente. Anzi, ci sono evidenze che, senza intervento, il varicocele a volte possa peggiorare nel tempo, con un possibile declino graduale della funzione del testicolo o dei parametri seminali nelle persone predisposte.

Anche se sintomi come un lieve fastidio possono andare e venire o essere gestiti con misure di supporto (come biancheria contenitiva per lo scroto), il varicocele in sé resta, a meno che non venga trattato in modo definitivo con la chirurgia o l'embolizzazione. Per questo è importante una valutazione accurata da parte di uno specialista come me in GGOmed, per stabilire se è appropriato osservare o se è consigliabile un trattamento attivo, in base alla tua situazione specifica, ai sintomi e agli obiettivi di fertilità. [5]

Anche se la correzione chirurgica (soprattutto la varicocelectomia microchirurgica) e l'embolizzazione radiologica sono i trattamenti più definitivi ed efficaci per risolvere il problema venoso alla base del varicocele, è fondamentale ricordare che non tutti i varicoceli richiedono un intervento attivo. [12]

Per gli uomini con varicoceli piccoli e asintomatici, senza problemi di fertilità al momento né segni di danno al testicolo, l'osservazione e la gestione conservativa sono spesso approcci del tutto ragionevoli. Le misure conservative, mirate a gestire eventuali sintomi lievi, possono includere:

• • Indossare biancheria contenitiva o un sospensorio sportivo.
• • Usare antinfiammatori antidolorifici da banco (come l'ibuprofene) per un fastidio occasionale.
• • Evitare le attività che, come noti tu stesso, peggiorano i tuoi sintomi (per esempio stare a lungo in piedi).

Tuttavia, queste misure conservative agiscono soprattutto sui sintomi: non “curano” né riducono il varicocele in sé. Se un varicocele causa dolore significativo, è associato a infertilità e parametri seminali alterati o sta portando ad atrofia del testicolo (riduzione di volume), in genere si raccomanda un trattamento definitivo con la chirurgia (la varicocelectomia microchirurgica è il gold standard che offro in GGOmed) o con l'embolizzazione, per ottenere i risultati migliori. [8, 12] Al momento non esistono farmaci o terapie non invasive che abbiano dimostrato di trattare efficacemente o far regredire le vene dilatate del varicocele.

Per vedere tutti i benefici della correzione del varicocele sulla fertilità serve tempo, perché la produzione degli spermatozoi (spermatogenesi) è un processo lungo: servono circa 72-90 giorni perché un nuovo gruppo di spermatozoi arrivi a maturazione.

In generale, ecco i tempi tipici dei miglioramenti:

• • Circa 3-4 mesi dopo l'intervento: spesso è il momento in cui i primi miglioramenti dei parametri seminali (numero, motilità, morfologia degli spermatozoi) possono diventare rilevabili a uno spermiogramma di controllo. [14]
• • 6-9 mesi dopo l'intervento: a questo punto si osservano di solito miglioramenti più consistenti, e spesso massimi, dei parametri seminali.
• • Fino a 12-18 mesi dopo l'intervento: alcuni studi suggeriscono che i miglioramenti possono continuare fino a un anno o anche più, e in tutto questo periodo possono verificarsi gravidanze naturali.

È importante avere aspettative realistiche e pazienza. Alle coppie che cercano una gravidanza di solito consigliamo di continuare a provare naturalmente dopo il periodo iniziale di recupero. Gli spermiogrammi di controllo sono fondamentali per monitorare i progressi. Se il concepimento naturale non avviene nonostante i miglioramenti, la migliore qualità degli spermatozoi può comunque aumentare le probabilità di successo con le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), se necessarie. Puoi saperne di più sul mio approccio all'infertilità maschile qui. [14]

I principali approcci chirurgici e interventistici per la correzione del varicocele si differenziano soprattutto per il modo in cui raggiungono e chiudono le vene problematiche, e questo influisce sui tassi di successo e sulle possibili complicanze: [12]

1. 1. Varicocelectomia microchirurgica (subinguinale o inguinale):

• • Accesso: piccola incisione (2-3 cm) all'inguine o appena sotto.
• • Tecnica: usa un microscopio operatorio per un forte ingrandimento. Tutte le vene dilatate vengono legate con cura, preservando l'arteria testicolare, i vasi linfatici e il dotto deferente. È il metodo che preferisco in GGOmed. [8, 12]
• • Pro: tassi di successo più alti (recidiva più bassa, ~1-2%), tassi di complicanze più bassi (per esempio idrocele <1%, lesione arteriosa molto rara). Gold standard, soprattutto per la fertilità. [12]
• • Contro: richiede competenze e attrezzature microchirurgiche specialistiche.

1. 1. Embolizzazione radiologica:

• • Accesso: catetere inserito da una vena dell'inguine o del collo.
• • Tecnica: guida radiologica per posizionare spirali o una soluzione sclerosante nella vena o nelle vene testicolari, per chiuderle. [12]
• • Pro: nessuna incisione chirurgica, spesso anestesia locale, recupero rapido.
• • Contro: esposizione alle radiazioni, insuccesso tecnico (~10-15%), recidiva più alta rispetto alla microchirurgia (~5-11%), possibile migrazione delle spirali o reazione al mezzo di contrasto.

1. 1. Varicocelectomia laparoscopica (chirurgia mininvasiva):

• • Accesso: diverse piccole incisioni nell'addome.
• • Tecnica: le vene vengono chiuse con clip in alto nell'addome, usando una telecamera e strumenti dedicati.
• • Pro: adatta ai varicoceli bilaterali (su entrambi i lati).
• • Contro: richiede l'anestesia generale, rischio di complicanze interne all'addome (rare), tassi di recidiva e di idrocele più alti rispetto alla microchirurgia. Oggi è meno usata come approccio di prima scelta.

1. 1. Chirurgia tradizionale a cielo aperto (non microchirurgica):

• • Accesso: incisioni simili a quelle della microchirurgia, ma senza microscopio (a occhio nudo o con semplici occhialini ingranditori).
• • Tecnica: le vene vengono legate senza un forte ingrandimento.
• • Pro: tecnicamente più semplice se non è disponibile una competenza microchirurgica.
• • Contro: tassi di recidiva molto più alti (fino al 30%) e rischio più alto di idrocele (fino al 30%) e di lesione arteriosa, per la difficoltà di distinguere le strutture più sottili. In gran parte sostituita dalla microchirurgia, dove possibile.

Da specialista, preferisco decisamente l'approccio microchirurgico per la sua maggiore precisione, sicurezza ed efficacia, soprattutto quando preservare o migliorare la fertilità è un obiettivo chiave. [5, 11]

Il fatto che circa l'85-90% dei varicoceli si trovi sul lato sinistro dipende da precise differenze anatomiche nel sistema di drenaggio venoso tra lato sinistro e destro: [12]

1. 1. Punto di drenaggio: la vena testicolare sinistra (vena spermatica interna) drena nella vena renale (del rene) sinistra con un angolo netto di 90 gradi. Al contrario, la vena testicolare destra drena direttamente nella grande vena cava inferiore (la vena principale che riporta al cuore il sangue della parte inferiore del corpo) con un angolo più obliquo e dolce. Questo sbocco ad angolo retto a sinistra può creare una pressione più alta e rendere più difficile il deflusso regolare del sangue.
2. 1. Lunghezza della vena: la vena testicolare sinistra è di solito più lunga della destra (di circa 8-10 cm). Questa colonna di sangue più lunga a sinistra crea una pressione idrostatica maggiore sulle valvole all'interno della vena, rendendole più inclini a cedere.
3. 1. Effetto “schiaccianoci” (nutcracker): in alcune persone, la vena renale sinistra può essere compressa tra due grandi arterie dell'addome, l'arteria mesenterica superiore e l'aorta. Questo “fenomeno dello schiaccianoci” può aumentare la pressione nella vena renale sinistra, che si trasmette poi all'indietro lungo la vena testicolare sinistra, contribuendo alla formazione del varicocele.
4. 1. Continenza delle valvole: ci sono alcune evidenze che le valvole della vena testicolare sinistra possano essere meno numerose o di per sé meno continenti (più deboli) rispetto a quelle di destra.

Nel loro insieme, questi fattori anatomici rendono il lato sinistro molto più predisposto allo sviluppo del varicocele. I varicoceli destri o bilaterali (su entrambi i lati) possono verificarsi, ma sono meno comuni. Un varicocele presente solo sul lato destro, soprattutto se compare all'improvviso o in un uomo più avanti con gli anni, a volte può richiedere ulteriori accertamenti per escludere una rara causa addominale sottostante che comprima le vene.

Il varicocele di per sé di solito non causa direttamente problemi di funzione erettile (avere o mantenere un'erezione) né alla sensazione dell'orgasmo o dell'eiaculazione. I nervi e l'apporto di sangue responsabili di queste funzioni in genere non sono interessati dalle alterazioni venose del varicocele. Sul mio sito trovi informazioni separate su condizioni come la disfunzione erettile e l'eiaculazione precoce (in inglese), che spesso hanno cause diverse. [6]

Tuttavia, il varicocele può influire indirettamente sull'esperienza sessuale o sulla libido in alcuni modi:

• • Dolore o fastidio: se il varicocele causa un indolenzimento significativo o un senso di trazione, questo fastidio potrebbe peggiorare durante l'eccitazione o l'attività sessuale, riducendo il piacere o portando a evitare i rapporti.
• • Impatto psicologico: sapere di avere un varicocele, soprattutto se è grande o si associa a problemi di fertilità o a disagio per il proprio aspetto, a volte può generare ansia o ridurre la sicurezza sessuale, con possibili effetti indiretti sulla prestazione.
• • Livelli di testosterone: come già detto, alcuni uomini con varicocele possono avere livelli di testosterone più bassi (in inglese). [6] Anche se non è sempre così, un testosterone molto basso può contribuire a un calo del desiderio (libido). Se la correzione del varicocele porta a un miglioramento del testosterone, questo potrebbe avere un effetto positivo sulla libido.

Dopo una correzione del varicocele riuscita:

• • Gli uomini che avevano dolore durante i rapporti spesso riferiscono un sollievo significativo, che può aumentare il piacere sessuale.
• • Liberarsi delle preoccupazioni sulla fertilità o sulla salute dello scroto può migliorare il benessere psicologico e la sicurezza sessuale.

Se hai problemi specifici come una disfunzione erettile insieme al varicocele, è importante parlarne durante una visita, perché potrebbero essere problemi distinti che richiedono entrambi una valutazione. Nel complesso, il trattamento del varicocele mira a risolvere il dolore e/o a migliorare la fertilità e la salute del testicolo, ed è improbabile che abbia effetti negativi sulla funzione sessuale: spesso gli effetti sono neutri o leggermente positivi, grazie al sollievo dai sintomi e al maggiore benessere.

MITO. Il varicocele è in realtà piuttosto comune. Interessa circa il 15% della popolazione maschile adulta. La frequenza è ancora più alta tra gli uomini con problemi di fertilità: un varicocele si trova in circa il 35-40% degli uomini con infertilità primaria (che non hanno mai avuto figli) e fino all'80% degli uomini con infertilità secondaria (difficoltà a ottenere una gravidanza dopo aver già avuto figli). [12] Anzi, il varicocele è considerato la causa identificabile e correggibile chirurgicamente più comune di infertilità maschile. [5, 14]

MITO. Il varicocele non è assolutamente un cancro, né un tumore. È una condizione benigna (non cancerosa) caratterizzata dalla dilatazione (allargamento) e dalla tortuosità (attorcigliamento) delle vene del plesso pampiniforme nello scroto. In sostanza sono vene varicose del testicolo, di natura simile alle vene varicose che possono comparire alle gambe. [12] Anche se la sensazione di “sacchetto di vermi” può allarmare, si tratta di un problema dei vasi sanguigni, non di un tumore maligno. Se ti preoccupano dei noduli al testicolo, l'autoesame dei testicoli (in inglese) è importante e qualsiasi dubbio va discusso con uno specialista. [9]

MITO. Molti uomini con varicocele non hanno alcun sintomo, soprattutto se il varicocele è piccolo. [12] È piuttosto comune scoprire un varicocele per caso durante una visita di routine, un autoesame o gli accertamenti per infertilità, senza che l'uomo abbia notato prima alcun fastidio. Quando i sintomi ci sono, si manifestano più spesso come un dolore sordo, un senso di trazione o di pesantezza nello scroto, piuttosto che come un dolore acuto e pungente. [12]

MITO. Non tutti i varicoceli vanno trattati. La decisione di intervenire si basa su una combinazione di fattori, tra cui:

• • Segni di infertilità maschile con parametri seminali alterati. Per maggiori dettagli, consulta la pagina del mio ambulatorio per l'infertilità maschile. [14]
• • Segni di atrofia del testicolo (riduzione di volume) o di crescita insufficiente del testicolo, soprattutto negli adolescenti. [12]
• • La preferenza del paziente, dopo una discussione approfondita di rischi e benefici durante una visita.

Un varicocele asintomatico in uomini con spermiogrammi normali e senza problemi di fertilità al momento può spesso essere monitorato in sicurezza senza un trattamento attivo. L'approccio è sempre personalizzato.

MITO (con qualche sfumatura). Anche se la correzione del varicocele è un trattamento molto efficace per migliorare i parametri seminali (un miglioramento che si osserva spesso in circa il 60-70% degli uomini) e può aumentare in modo significativo le probabilità di una gravidanza naturale (sono spesso riportati tassi del 30-60%), non è una cura garantita per tutti i problemi di fertilità. [14] La fertilità maschile è complessa e può dipendere da molti fattori. Anche lo stato di fertilità e l'età della partner hanno un ruolo molto importante nelle probabilità complessive di concepimento.

La correzione del varicocele agisce su un fattore chiave correggibile, ma è importante avere aspettative realistiche. A volte, anche con parametri seminali migliorati, possono comunque essere necessarie tecniche di procreazione assistita (come IUI o IVF/ICSI), anche se la correzione del varicocele potrebbe migliorarne le percentuali di successo o permettere opzioni di PMA meno invasive. Una valutazione completa della fertilità di entrambi i partner è sempre essenziale, e la offro attraverso i miei servizi per l'infertilità maschile. [14]

In tutti questi anni come consultant urologo specializzato in andrologia e fertilità maschile in GGOmed, ho sviluppato una filosofia di cura del paziente basata su empatia, informazione e autonomia del paziente. [5, 11] Affrontare condizioni come il varicocele tocca spesso aspetti molto personali della vita di un uomo: il suo benessere fisico, il desiderio di diventare padre, il suo senso di benessere e a volte la sua identità. Riconoscere questa delicatezza è fondamentale.

L'importanza di ascoltare e capire:

Credo che il percorso verso una cura efficace inizi con un ascolto vero. Molti uomini arrivano nel mio ambulatorio dopo aver portato a lungo con sé le loro preoccupazioni, e a volte un fastidio, magari sentendosi insicuri o in imbarazzo a parlarne. La mia prima priorità è creare un ambiente senza fretta, riservato e privo di giudizio, in cui tu ti senta a tuo agio a raccontare tutta la tua storia: i sintomi, le paure, le speranze. Solo capendo la tua esperienza e il tuo punto di vista posso iniziare a offrirti consigli e trattamenti davvero adatti a te.

Più autonomia grazie alla conoscenza:

Credo molto nell'informazione del paziente. Il mio obiettivo non è solo dirti che cosa penso, ma aiutarti a capire perché. Questo significa spiegarti l'anatomia e la fisiologia legate al tuo varicocele, come potrebbe influire sul tuo corpo (che si tratti dei meccanismi del dolore o della produzione di spermatozoi), che cosa dicono le evidenze scientifiche più recenti sulle opzioni di trattamento e quali sono i risultati realistici. Quando capisci la tua condizione e le ragioni alla base delle raccomandazioni di trattamento, sei più preparato a prendere decisioni informate e ti senti più padrone del tuo percorso di salute. Incoraggio sempre le domande e mi prendo il tempo per rispondere in modo esauriente. Sul mio sito trovi una guida per il paziente ai problemi urologici più comuni (in inglese) e altri fogli informativi utili (in inglese). [4]

Precisione e prudenza nell'intervento:

La mia filosofia chirurgica si basa sulla precisione e su una valutazione ponderata. Quando l'intervento è indicato, in particolare la varicocelectomia microchirurgica, mi impegno a usare le tecniche più meticolose per ottenere i migliori risultati possibili riducendo al minimo i rischi. [8, 12] Questa dedizione all'eccellenza tecnica nasce dal profondo impatto che queste procedure possono avere sulla qualità di vita e sul potenziale di fertilità di un uomo.

Tuttavia, un aspetto altrettanto importante della buona pratica chirurgica è sapere quando non operare. Molti varicoceli non richiedono un intervento. Ti darò sempre una valutazione onesta e non ti consiglierò un intervento se non c'è un'indicazione chiara e una forte probabilità di un beneficio superiore ai possibili rischi. Evitare procedure inutili è un principio fondamentale di una cura etica e centrata sul paziente.

Un percorso condiviso e continuo:

Vedo il rapporto con i miei pazienti come una collaborazione. Lavoriamo insieme per arrivare a un piano di trattamento. E il mio coinvolgimento non finisce se si esegue l'intervento. Controlli completi, monitoraggio dei risultati (come i miglioramenti dei parametri seminali o il sollievo dal dolore) e la disponibilità ad affrontare qualsiasi dubbio durante il recupero e oltre sono parte integrante della cura che offro. Puoi trovare altre informazioni sulle visite di controllo nella pagina delle domande frequenti. [7]

Una visione olistica della tua salute:

Infine, considero sempre il varicocele e la sua gestione nel contesto della tua salute e del tuo benessere generali. Le discussioni possono riguardare lo stile di vita, il miglioramento della salute in generale e gli eventuali aspetti psicologici o emotivi correlati. Il mio obiettivo è sostenere non solo la soluzione di uno specifico problema urologico, ma anche la tua salute e la tua qualità di vita più in generale. Per maggiori informazioni sulla gamma dei servizi, consulta le pagine di urologia generale (in inglese) e di andrologia. [5]

È un privilegio che tu mi affidi questo aspetto della tua salute, e mi impegno a offrirti una cura non solo tecnicamente eccellente, ma anche umana, rispettosa e attenta alle tue esigenze individuali. [5]