Spermiogramma

Un uomo entra con in mano un foglio e una brutta notizia che si è dato da solo.

Un laboratorio, trovato da lui per conto suo, ha refertato una morfologia degli spermatozoi del 2%, con una riga in fondo che gli consiglia di rivolgersi a un andrologo con urgenza. Lui e la sua partner cercano una gravidanza da tre mesi. Ha letto le parole “con urgenza”, ha letto “2%”, e ha passato due settimane in silenzio, convinto di essere lui il motivo per cui non hanno un figlio.

Ecco gli altri suoi valori, quelli su cui era passato oltre. Concentrazione degli spermatozoi: 530 milioni per millilitro. Motilità: 51% che nuotano in avanti. Volume: 3,2 millilitri. Nessuno di questi valori è soltanto normale: sono tutti eccellenti, e la sola concentrazione è più di trenta volte il valore di riferimento. L'unico valore al di sotto dell'intervallo di riferimento era la morfologia. E tre mesi di tentativi non sono, secondo nessuna definizione medica, infertilità.

L'unica cosa che non andava in quest'uomo era la paura che gli avevano messo addosso.

Qui voglio essere cauto, perché il discorso vale in entrambe le direzioni. La lezione non è “ignora il valore basso”. La lezione è che lo spermiogramma (esame del liquido seminale) è un documento specialistico che si presenta in veste amichevole. Ti consegna cifre ordinate e una colonna di “valori normali”, e dà l'impressione che tu possa leggerlo. Le parole, in effetti, le sai leggere. Quello che di solito non puoi fare in modo sicuro è interpretare che cosa significano nel loro contesto; e non può farlo nemmeno un commento automatico del laboratorio, senza il quadro clinico completo. Un singolo numero, fuori contesto, significa molto poco. Il quadro completo significa quasi tutto.

Questa pagina, quindi, non serve a insegnarti a fare una diagnosi da solo. Tutt'altro. Serve a mostrarti perché il referto è così facile da fraintendere, che cosa sono davvero quei numeri e perché la scelta sensata è fare l'esame e poi metterlo davanti a qualcuno il cui mestiere è leggerli. Quella parte spetta a me.

Che cosa misura davvero lo spermiogramma

Lo spermiogramma esamina un singolo campione in condizioni di laboratorio rigorose e riporta una manciata di misure. Sembrano parlare da sole. Non è proprio così. Ecco che cosa è davvero ciascuna e, cosa altrettanto importante, che cosa non è.

Di solito c'è una quinta riga, la vitalità, che misura quanti spermatozoi sono vivi e conta soprattutto quando la motilità è molto bassa. Oltre a queste esistono esami più specialistici, come la frammentazione del DNA, di cui parlo più avanti, perché sono proprio il genere di cose che il referto standard non ti mostra.

La cosa da tenere a mente: ogni riga misura una cosa diversa, e nessuna riga da sola è “il risultato”. Un referto è un piccolo insieme di indizi collegati tra loro, non una sentenza con un numero da prima pagina.

La trappola dei “valori normali”

Guarda la colonna di destra di quasi qualsiasi spermiogramma e vedrai, accanto a ogni risultato, un “intervallo di riferimento” o un “valore normale”. È la parte della pagina dall'aspetto più rassicurante, e la più fuorviante.

Ecco che cosa sono davvero quei valori. Li pubblica l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS; in inglese WHO), e la serie attuale è quella della sesta edizione, del 2021. Derivano dal 5° percentile di un ampio gruppo di uomini che avevano avuto un figlio in modo naturale, le cui partner avevano concepito entro dodici mesi. In parole semplici: hanno preso diverse migliaia di uomini di cui era nota la fertilità, hanno messo in fila i loro risultati, e il valore di riferimento è più o meno quello al di sotto del quale si trovava solo il 5% più basso di quegli uomini fertili. Quindi i “valori normali” non sono una linea di confine tra fertile e infertile: descrivono dove si collocano gli uomini fertili. Lo dice esplicitamente la stessa OMS: il suo manuale afferma che il 5° percentile non rappresenta una soglia tra fertilità e infertilità, e molti specialisti sostengono che l'equazione “sotto la soglia = infertile” andrebbe abbandonata del tutto.

L'esempio più chiaro è la morfologia, che trae in inganno quasi tutti.

Ecco quella veste amichevole, racchiusa in un solo numero. “4% di forme normali” suona come una catastrofe; è il normale parametro di riferimento. Così, quando l'uomo all'inizio di questa pagina ha visto 2%, segnalato in rosso, l'ha letto come la fine delle sue possibilità; eppure, in un campione con 530 milioni di spermatozoi per millilitro e una motilità vivace, una morfologia bassa e isolata è, da sola, un indizio molto debole di qualunque cosa.

Voglio essere preciso, perché è qui che sarebbe facile correggere troppo nella direzione opposta: non ti sto dicendo che la morfologia non conta nulla. Una morfologia davvero anomala, cioè bassa, persistente in esami ripetuti e associata ad altri parametri alterati, può avere importanza. Il punto è l'opposto di liquidare la questione: decidere se un numero conta non è un compito che puoi svolgere partendo dal solo referto. Un valore isolato, segnalato da un sistema che non vede l'insieme, non è una diagnosi.

Perché un singolo risultato dice così poco

Anche lasciando da parte il modo in cui i numeri vengono interpretati, c'è un problema più profondo nel considerare un singolo referto come la verità: lo stesso uomo può ottenere risultati sorprendentemente diversi da un campione all'altro. Lo spermiogramma è un'istantanea di un bersaglio in movimento.

Le ragioni sono due. La prima: per produrre gli spermatozoi servono all'incirca due o tre mesi; il ciclo di produzione dura circa 72-74 giorni. Quindi un campione raccolto oggi riflette quello che il tuo corpo stava facendo due o tre mesi fa: una febbre, un periodo di lavoro molto pesante, una brutta fase di stress, perfino una malattia virale possono comparire in un risultato molto tempo dopo che te ne sei dimenticato. Il numero sul foglio è una cartolina dal passato recente, non una sentenza definitiva.

La seconda, che sorprende quasi tutti: il numero di giorni di astinenza prima dell'esame cambia i valori. L'OMS chiede da due a sette giorni di astinenza eiaculatoria proprio perché i valori variano con essa.

Per questo, quando un risultato torna anomalo, il passo giusto non è quasi mai il panico: è ripetere l'esame nelle condizioni corrette, e parlare di tutto ciò che potrebbe aver influenzato il primo. Un singolo risultato è un punto di partenza, non un traguardo.

La fertilità è una probabilità, non una sentenza

Neppure uno spermiogramma accurato, ripetuto e ben eseguito può fare l'unica cosa che le persone vorrebbero di più: dirti, sì o no, se puoi avere un figlio. Non è un limite dell'esame. È la natura stessa della fertilità.

La fertilità non è un interruttore: i risultati dello spermiogramma aiutano a valutare la probabilità di un concepimento, senza garantirlo né escluderlo. Per infertilità si intende generalmente il mancato concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari non protetti. Non significa che il concepimento spontaneo sia impossibile. Il risultato va interpretato insieme alla tua storia clinica e alla situazione della coppia.

E c'è un altro motivo per cui il referto, da solo, non può mai essere una sentenza: descrive solo metà della coppia. Il concepimento è un evento condiviso. Lo stesso risultato maschile ha un peso del tutto diverso a seconda dell'altra metà del quadro: un valore borderline accanto a una valutazione femminile senza criticità non è la stessa situazione dello stesso identico valore accanto ad altri fattori. La valutazione riproduttiva femminile non rientra nella mia attività diretta, quindi non fingerò di saperla interpretare; ma qualsiasi lettura onesta del risultato di un uomo la tiene presente, perché lui è metà di una coppia, non un problema da risolvere isolatamente.

Quando i numeri sembrano normali ma qualcosa comunque non va

Finora questa pagina ha parlato di come non farsi prendere dal panico per numeri che sembrano brutti. Ecco l'altro lato della stessa lama: a volte i numeri sembrano buoni, eppure qualcosa non va.

Uno spermiogramma standard conta gli spermatozoi, li osserva nuotare e ne controlla la forma. Quello che non fa è guardare dentro di loro, cioè verificare se il materiale genetico che trasportano è integro. Sulla carta gli spermatozoi possono essere numerosi, veloci e ben formati, e portare comunque un livello elevato di danno al DNA che un referto convenzionale non rivelerà mai. Questo danno si misura con un esame a parte, la frammentazione del DNA spermatico (in inglese), ed è uno dei motivi più chiari per cui un risultato “normale” non sempre chiude il caso.

Qui non affronterò l'argomento per intero, perché merita una trattazione più ampia, in particolare a proposito del varicocele (in inglese), una delle cause frequenti di questo tipo di danno nascosto. Se ne parlo in questa pagina è solo per sottolineare un punto: un referto standard rassicurante non sempre chiude la storia, e capire quando approfondire è proprio la parte che non puoi fare da solo partendo dal referto. Serve qualcuno che sappia quale risultato dall'aspetto normale merita comunque un secondo sguardo, più approfondito.

In sintesi: fai l'esame, poi portalo a chi sa leggerlo

Torno all'uomo dell'inizio della pagina, perché la sua storia contiene tutto il ragionamento in miniatura. Il suo referto sembrava leggibile. C'erano numeri, percentuali, dei “valori normali” bene in ordine. Un valore era segnalato, lui l'ha letto da solo e ha passato due settimane nella paura, per un valore isolato, in un campione eccellente, dopo tre mesi di tentativi. Non c'era niente che non andasse, a parte la lettura.

Ecco quindi che cosa vorrei davvero che ti restasse:

• • I “valori normali” descrivono uomini fertili: non sono una linea di confine tra fertile e infertile.
• • Un singolo numero, fuori contesto, significa molto poco.
• • Un singolo esame, senza una ripetizione, è un'istantanea, non una sentenza.
• • La fertilità è una probabilità condivisa tra due persone, non un sì o un no timbrato su un foglio.

Niente di tutto questo significa che l'esame non valga la pena. Vale assolutamente la pena: lo spermiogramma è uno dei primi passi più utili per capire la fertilità, e non direi mai a nessuno di saltarlo. Il punto è più semplice e, credo, più gentile: fai l'esame, e poi non cercare di leggerlo da solo. Non è una tua mancanza. Leggere questi referti nel loro contesto, sapere che cosa ripetere, che cosa ignorare e che cosa merita un approfondimento, è una competenza clinica. È la mia, e sono felice di metterla al tuo servizio.

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